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腹壁解剖

腹壁由前部、前外側(cè)或外側(cè)部和后部組成。從淺層到深層，前外側(cè)腹壁的層次包括皮膚、Camper淺筋膜（皮下脂肪）、Scarpa深筋膜（膜筋膜）、深部脂肪、腹壁肌肉、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁層腹膜。在腹盆部的大多數(shù)CT圖像上，筋膜的輪廓很明顯。下圖詳述了腹壁的解剖結(jié)構(gòu)。

腹前外側(cè)壁肌由包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌在內(nèi)的三層外側(cè)肌和腹直肌的前、中心肌組成。

弓狀線（Douglas線）位于臍與恥骨上方約中間位置，是腹直肌鞘從環(huán)繞腹直肌過渡到走行于其前方的部位（后層缺如）。當(dāng)病理過程占據(jù)腹直肌鞘時，這種解剖轉(zhuǎn)變可能很重要。在弓狀線以上，腹直肌鞘內(nèi)的腫塊或積液傾向于單側(cè)，而弓狀線以下的病變可為雙側(cè)。

腹白線是位于前腹壁正中線上由兩側(cè)腹直肌腱膜互相交叉而成的一條垂體線；而半月線或半月線是腹直肌外側(cè)緣的前外側(cè)腹壁肌腱膜增厚形成的成對垂直方向線。

（上圖來自網(wǎng)絡(luò)）

流程圖顯示了腹壁腫塊的診斷思路，主要基于含脂肪腫塊(a)、液體或囊性腫塊(b)和實性腫塊(c)的腫塊特征。

• 完全含脂：脂肪瘤；

• ＞25%非脂肪成分：脂肪肉瘤；

• 含鈣化的靜脈石：低流速的動靜脈畸形

• 血管豐富：高流速的動靜脈畸形

• 有上述情況需分別考慮：子宮內(nèi)膜異位、轉(zhuǎn)移瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤

• 無上述情況需考慮：韌帶樣纖維瘤、肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、原發(fā)性皮膚淋巴瘤

臨床上類似腫塊的疝很常見，腹盆部的疝可分為腹壁疝、盆部疝和腹股溝疝。腹壁疝通常為腹膜外疝可進一步細(xì)分為腹疝或切口疝。Spigelian疝向外側(cè)延伸至腹直肌，由腹外斜肌包裹。腹后壁腰疝常由外傷引起，腰疝通過腰上三角或腰下三角的缺損發(fā)生，穿過上腰三角的疝被稱為Grynfeltt疝或Grynfeltt-Lesshaft疝，而穿過下腰三角的疝被稱為Petit疝。腹股溝斜疝和腹股溝直疝代表典型的腹股溝疝。

29歲女性的脂肪瘤，可觸及右上腹腹壁腫塊。(a)彩色多普勒US圖像顯示了反映皮下脂肪的低血管低回聲包塊和薄的高回聲囊（箭），與脂肪瘤一致。(b)用于評價腹痛的CT圖像顯示了脂肪密度包裹性腫塊（箭），與腹壁脂肪瘤一致。

Morel-Lavallee損傷是由將覆蓋的皮膚和皮下脂肪與底層筋膜分離的創(chuàng)傷力導(dǎo)致的剪切損傷。雖然在內(nèi)部受到創(chuàng)傷剪切和分離，但在這些閉合性脫套傷中皮膚并沒有被破壞。該損傷中動脈分支、靜脈屬支和淋巴通道被破壞。急性情況下導(dǎo)致皮下脂肪和底層筋膜層之間的創(chuàng)傷空間出現(xiàn)血腫。更多的亞急性或慢性液體可能是血清腫、血清血液或淋巴液。盡管Morel-Lavallee病變在髖關(guān)節(jié)、骨盆和大腿周圍更常見，但偶爾會出現(xiàn)在腹壁，尤其是腰部。輕度的病例可表現(xiàn)為增厚筋膜平面周圍有少量液體。在更明顯或急性表現(xiàn)中液體量可能更大，可能存在積氣或活動性出血。

經(jīng)皮活檢證實的1例35歲女性腹壁韌帶樣纖維瘤。(a)軸位CT圖像顯示以左腹直肌鞘為中心的高強化腹壁腫塊（箭）。(b–d)T1WI顯示低信號腫塊。增強動脈期(c)、門靜脈期（未顯示）和延遲期(d)圖像上，腫塊呈進行性均勻強化（箭）。(e)US圖像顯示低血供低回聲腫塊（箭頭）。

34歲女性，韌帶樣纖維瘤，有加德納綜合征和多個可觸及的腹部腫塊。軸位增強CT圖像顯示腫塊（黑箭）以下面的腹直肌為中心，外觀與硬纖維瘤最一致。胃腫塊（A中的白箭）后來被證實為腺癌，并且還觀察到既往結(jié)腸切除術(shù)后的改變（*中b）。

補充內(nèi)容：加德納綜合征（Gardner syndrome）亦稱家族性結(jié)腸息肉癥，系指一組并發(fā)全身良性腫瘤及患者易發(fā)生癌變的結(jié)腸息肉病。以結(jié)腸息肉、軟組織腫瘤和骨瘤為主要臨床特征。

6例不同患者的腹壁肉瘤的不同表現(xiàn)。比較離散的可觸及腹壁腫塊(a–c)與淺表潰瘍性腫塊(d–f)。(a)38歲男性，皮下脂肪中邊界清楚的小上皮樣肉瘤（箭）（檢查時認(rèn)為是腹股溝疝）。(b)33歲男性，平滑肌肉瘤（箭）深達皮下脂肪的底層肌肉。腹部（患者右大腿也有腫瘤[未顯示]）。(c)21歲男性，大的橫紋肌肉瘤（箭）。患者左大腿也有腫瘤（未顯示）。(d)24歲男性，淺表隆突性皮膚纖維肉瘤（箭），影像上無嚴(yán)重潰瘍，但體格檢查顯示皮膚水腫和出血。(e)71歲女性，淺表上皮樣血管肉瘤（箭），可見潰瘍性傷口。(f)62歲女性，深層浸潤滑膜肉瘤（箭），可見潰瘍性傷口。所有診斷均通過手術(shù)切除或活檢證實。

1例42歲男性胰島素依賴型糖尿病患者在胰腺移植后的胰島素注射部位脂肪肥大。臍下軸位CT圖像(a)和斜矢狀位最大密度投影CT圖像(b)顯示雙側(cè)對稱臍下腫塊樣突起（a中的箭頭；b中的方框）。這些胰島素注射部位顯示雙側(cè)皮下脂肪肥大伴中心浸潤性軟組織密度。這些是胰島素注射部位腹壁脂肪肥大的表現(xiàn)。

1例41歲女性使用硅膠注射進行豐臀術(shù)。軸位增強CT圖像顯示雙側(cè)臀部皮下脂肪周圍彌漫性軟組織密度小結(jié)節(jié)。

54歲男性，腎移植后淋巴增生性疾病。軸位CT圖像顯示臍上腹壁多發(fā)結(jié)節(jié)（箭）。還觀察到自體腎臟萎縮?；顧z確診為移植后淋巴增生性疾病。

四種常見實性腹壁腫物的影像表現(xiàn)

• 實性低回聲結(jié)節(jié)伴內(nèi)部血流

• 非特異性強化結(jié)節(jié)

• T1WI、T2WI：與骨骼肌相比為等或輕度高信號
  

• 病史：腹壁可觸及的疼痛結(jié)節(jié)、接近瘢痕、剖宮產(chǎn)分娩

韌帶樣纖維瘤

• 均勻低回聲伴內(nèi)部血流

• 高密度的有強化腫物

• T1WI、T2WI：早期（粘液）類似液體信號，晚期（纖維）為低信號
  

• 病史：加德納綜合征

轉(zhuǎn)移瘤

• 表現(xiàn)多樣，多為血管性腫物

• 多種表現(xiàn)，多為外周環(huán)形強化腫物

• 表現(xiàn)多樣

• 病史：惡性腫瘤