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腹壁腫物，腫物樣病變及彌漫性病變比較常見，在斷層影像檢查中通常為偶然發(fā)現(xiàn)。僅僅基于影像學(xué)特點來鑒別這些腫物是具有挑戰(zhàn)性的，筆者在下文會展示一個診斷流程圖，希望可以幫助讀者準(zhǔn)確鑒別不同類型的腹壁腫物。
當(dāng)確認(rèn)存在一種腹壁腫物后，下一步就要判定它是否含脂，是囊性還是實性。最常見的含脂腫物為脂肪瘤。液性或囊性腫物包括術(shù)后膿腫，血清腫及腹直肌鞘血腫。實性腫物是腹壁腫物中最常見的，包括硬纖維瘤，肉瘤，子宮內(nèi)膜瘤及轉(zhuǎn)移瘤。最常見的彌漫性病變?yōu)槠は滤幬镒⑸湟鸬亩喟l(fā)注射性肉芽腫。
虛擬電影呈現(xiàn)圖（左）及軸位CT圖（右）的解剖對照關(guān)系
圖片來自35歲男性腹痛患者，CT檢查正常
左圖中白色英文從上到下依次為：
弓狀線（Arcuateline）；
恥骨（Pubicbone）。
中間白色英文從上至下依次為：
腹直?。╮ectusabdominis muscle）；
腹白線（lineaalba）；
半月線（lineasemilunaris）；
腹橫?。╰ransversusabdominis muscle）；
腹內(nèi)斜?。╥nternaloblique muscle）；
腹外斜?。‥xternaloblique muscle）；
Camper筋膜（Camperfascia）；
斯卡帕氏筋膜（Scarpafascia）；
腰方?。╭uadratuslumborum）；
豎脊?。╡rectorspinae）。
相對于弓狀線的腹直肌鞘區(qū)室化
病例為58歲男性
a圖：軸位平掃CT，可見右側(cè)腹直肌鞘血腫（白色長箭頭）位于臍水平之下，弓狀線之上；
b圖：軸位平掃CT，可見腹直肌鞘血腫向尾側(cè)延伸，跨過弓狀線至后筋膜層，從單側(cè)變?yōu)殡p側(cè)（白色長箭頭），同時可以見到血腫延伸至盆腔的腹膜外間隙（黑色長箭頭）。
對于可觸到腹壁腫物的影像檢查流程圖
紅色加粗字體英文為譯者添加，譯者將按照紅色加粗字體英文順序進(jìn)行翻譯：
A：可以觸摸到的腫物，懷疑腹壁腫物。
B：在以下情況出現(xiàn)時考慮磁共振檢查：當(dāng)不能確定腫物為含脂性腫物或?qū)嵭阅[物時。
C：腹壁超聲：一線檢查，觀察腫物回聲特點，采用多普勒超聲評估血流情況，評估腫物的可擠壓性及韌性。也用于超聲介導(dǎo)下經(jīng)皮活檢。
D：在以下情況出現(xiàn)時考慮CT檢查：在創(chuàng)傷或手術(shù)后出現(xiàn)液體積聚；懷疑轉(zhuǎn)移且需要通過影像學(xué)檢查進(jìn)行再分期。
E：腹部磁共振平掃加增強：二線檢查。對于含脂腫物可采用壓脂序列及化學(xué)位移技術(shù)進(jìn)行評估。對于實性腫物可采用動態(tài)增強檢查進(jìn)行評估。
F：腹部CT增強：可替換磁共振，用于實性和/或含脂腫物的檢查，用于術(shù)后評價及懷疑血腫時。
含脂腹壁腫物的診斷流程圖
A：是否存在腹壁腫物
B：疝，沒有腹壁腫物
C：確認(rèn)有腹壁腫物（單發(fā)或少量幾個）
D：多發(fā)腹壁腫物或彌漫性病變
E：含脂肪
F：液性或囊性
G：實性
H：請看下文中彌漫性病變診斷流程圖
I：完全為脂肪組織
J：非脂肪成分大于25%
K：有無鈣化的靜脈石？
L：富血供
M：脂肪瘤
N：脂肪肉瘤
O：低流速動靜脈畸形
P：高流速動靜脈畸形
A：是否存在腹壁腫物？
B：確認(rèn)有腫物（單發(fā)或少量幾個）
C：含脂肪
D：液性或囊性
E：實性
F：腫物內(nèi)是否含有出血產(chǎn)物？
G：血腫或Morel-Lavallee損傷
H：厚壁，外周強化，彌散受限
I：單純液體，有近期手術(shù)史
J：膿腫
K：血清腫
實性腹壁腫物的診斷流程圖
紅色加粗字體英文為譯者添加，譯者將按照紅色加粗字體英文順序進(jìn)行翻譯：
A：是否存在腹壁腫物？
B：確認(rèn)有腫物（單發(fā)或少量幾個）
C：含脂
D：液性或囊性
E：實性
F：患者有無之前或現(xiàn)在的惡性腫瘤病史？如果患者是女性，現(xiàn)在是否處于月經(jīng)期？患者有無已知的綜合征病史？
G：患者為處于經(jīng)期的女性
H：患者有之前或現(xiàn)在的惡性腫瘤病史
I：患者有Gardner綜合征
J：患者有神經(jīng)纖維瘤病1型
K：常見疾病包括硬纖維瘤及肉瘤。罕見疾病包括神經(jīng)鞘瘤及原發(fā)性皮膚淋巴瘤
L：考慮子宮內(nèi)膜異位
M：考慮轉(zhuǎn)移
N：考慮纖維瘤病
O：考慮神經(jīng)纖維瘤病，罕見情況包括周圍神經(jīng)鞘腫瘤。
彌漫性腹壁腫物的診斷流程圖
紅色加粗字體英文為譯者添加，譯者將按照紅色加粗字體英文順序進(jìn)行翻譯：
A：多發(fā)腹壁腫物或病變
B：患者是否接受過皮下注射治療？
C：多發(fā)皮膚或皮下鈣化
D：注射處肉芽腫
E：伴局灶脂肪密度突出物（胰島素注射）
F：患者是否為移植術(shù)后？胰腺炎？HIV陽性？黑色素瘤？之前或現(xiàn)在的惡性腫瘤病史？
G：良性病變，與代謝異常或綜合征有關(guān)
H：腹壁脂肪肥大
I：可考慮活檢
J：移植后
K：有之前或現(xiàn)在的胰腺炎病史
L：HIV陽性，或艾滋病患者
M：已知有黑色素瘤病史
N：有之前或現(xiàn)在的惡性腫瘤病史
O：移植后淋巴增生性疾病
P：考慮胰腺性脂膜炎
Q：考慮Kaposi肉瘤
R：轉(zhuǎn)移性黑色素瘤
S：若沒有其他合理的鑒別診斷時考慮轉(zhuǎn)移瘤
脂肪瘤
29歲女性，可以觸摸到右上腹壁有腫塊
a圖：彩色多普勒超聲可見乏血供低回聲腫物，伴薄的高回聲包膜（白色長箭頭），符合脂肪瘤表現(xiàn)；
b圖：軸位CT圖可見一個脂肪密度腫物（白色長箭頭），有包膜，符合腹壁脂肪瘤表現(xiàn)，注意觀察腫塊外側(cè)的包膜觀察欠清。
脂肪肉瘤
77歲男性，右腹壁可觸及一個腫物
a圖：為軸位增強T1WI圖像；
b圖：為軸位FDGPET圖像，可見腫物的軟組織部分有強化且高代謝（黑色長箭頭），腫物其余部分則含有脂肪（白色長箭頭）。活檢證實為脂肪肉瘤。
血管瘤
45歲男性
軸位平掃CT圖可見左側(cè)腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌之間，一個梭形含脂肪的腫物（白色長箭頭），其內(nèi)可見散在的鈣質(zhì)密度靜脈石（黑色長箭頭）。符合腹壁肌肉內(nèi)血管瘤表現(xiàn)。
腹直肌鞘血腫
接受系統(tǒng)性抗凝治療的81歲女性
a圖：為超聲圖像；
b圖：為軸位CT圖像，可見右側(cè)腹直肌鞘血腫內(nèi)的血細(xì)胞分層（兩幅圖中白色虛線長箭頭），以及活動性血液外滲（b圖中白色實線長箭頭）。
Morel-Lavallee損傷
被汽車撞傷的50歲男性
a圖：為軸位CT圖；
b圖：為冠狀位重建CT圖?？梢娨粋€閉合性套狀撕脫傷，從右下胸壁一直延伸至右髖關(guān)節(jié)水平，主要為皮下氣體積聚（兩幅圖中黑色長箭頭），以及右外側(cè)腹壁的液體積聚（a圖白色長箭頭）。注意觀察粉碎性肋骨骨折伴移位（b圖白色實線方框），以及右側(cè)腹股溝疝中含氣的小腸腸袢（b圖白色長箭頭）。
惡性腫瘤臍轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（SisterMary Josephnodule）
60歲女性，卵巢漿液性腺癌轉(zhuǎn)移患者
軸位CT圖可見繼發(fā)于卵巢癌的臍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（白色實線方框），注意觀察轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的鈣化（黑色長箭頭），與該患者其他部位的轉(zhuǎn)移灶類似（圖片未展示）。
通過之前活檢路徑轉(zhuǎn)移的播散灶
68歲男性，肝硬化，肝細(xì)胞肝癌病史
a圖：為軸位增強T1WI圖像，可見環(huán)形強化腫物（黑色長箭頭），該患者在外院行經(jīng)皮活檢檢查，證實為肝細(xì)胞肝癌；
b圖：為患者肝移植術(shù)后的軸位增強CT圖，可見沿之前經(jīng)皮活檢路徑出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移播散灶。（白色長箭頭）。
典型的，位于普芬南施蒂爾切口的腹壁子宮內(nèi)膜異位
40歲女性患者
軸位CT圖可見位于中線左側(cè)的腫物（白色長箭頭），呈邊緣及結(jié)節(jié)樣強化，起源于患者先前接受的低橫位剖宮產(chǎn)手術(shù)切口部位（黑色長箭頭）。腫塊切除后證實為子宮內(nèi)膜異位。
不典型的腹壁子宮內(nèi)膜異位
26歲女性，無手術(shù)史，因觸及臍周異常就診
軸位增強CT圖可見臍周病變，邊界不清伴強化。該病變在超聲介導(dǎo)下行活檢檢查，經(jīng)皮活檢提示為異位的輸卵管上皮，但手術(shù)切除后病理證實為子宮內(nèi)膜異位。
經(jīng)皮活檢證實的腹壁硬纖維瘤
35歲女性患者
a圖：為軸位CT圖，可見一個以左側(cè)腹直肌鞘為中心的高強化腫物（白色長箭頭）；
b圖：為軸位平掃T1WI，可見腫物呈低信號（白色長箭頭）。注入造影劑后，腫物呈漸進(jìn)性均勻強化（c圖及d圖白色長箭頭）；
c圖：為增強掃描動脈期；
d圖：為增強掃描延遲期，增強掃描靜脈期圖片未顯示；
e圖：為超聲圖像，可見腫物呈乏血供的低回聲（黑色長箭頭）。
硬纖維瘤
34歲女性，Gardner綜合征患者，多個可以觸摸到的腹壁腫物
軸位增強CT圖可見腫物（黑色長箭頭）以腹直肌為中心，其影像學(xué)表現(xiàn)最符合硬纖維瘤。注意觀察胃腫物（a圖白色長箭頭）考慮為腺癌，以及之前結(jié)腸切除術(shù)后改變（b圖白色星號）。
腹壁肉瘤的不同表現(xiàn)
腹壁肉瘤可以表現(xiàn)為邊界清晰的腹壁腫物（a圖至c圖），也可以表現(xiàn)為表面出現(xiàn)潰瘍的腫物（d圖至f圖）
a圖：軸位CT，38歲男性，可見邊界清晰的上皮樣肉瘤（白色長箭頭）位于皮下脂肪內(nèi)，在體格檢查時被誤認(rèn)為腹股溝疝。
b圖：軸位CT，33歲男性，平滑肌肉瘤（白色長箭頭），該患者右腿也有腫瘤（圖片未顯示）。
c圖：軸位CT，21歲男性，橫紋肌肉瘤（白色長箭頭），該患者左腿也有腫瘤（圖片未顯示）。
d圖：軸位CT，24歲男性，表淺隆突性皮膚纖維肉瘤（白色長箭頭），影像檢查未見潰瘍形成，但是體格檢查發(fā)現(xiàn)局部皮膚水腫伴出血。
e圖：軸位CT，71歲女性，表淺上皮樣血管肉瘤（白色長箭頭），最初表現(xiàn)為傷口潰瘍繼而忽視。
f圖：軸位CT，62歲女性，深部浸潤性滑膜肉瘤（白色長箭頭），最初表現(xiàn)為傷口潰瘍。
以上六個病例病理均通過手術(shù)切除或活檢證實。
原發(fā)性皮膚淋巴瘤
55歲男性，無相關(guān)臨床病史，可觸及前腹壁腫物
a圖：軸位CT可見腫物強化（白色箭頭）；
b圖：軸位融合PET/CT圖像，可見FDG高代謝（白色長箭頭），病理證實為B細(xì)胞淋巴瘤。
注射處肉芽腫形成
46歲女性，臥床患者，每天皮下注射依諾肝素
CT圖像可見多發(fā)注射處肉芽腫形成（白色實線方框）。
胰島素注射部位的脂肪肥大
42歲男性，胰島素依賴性糖尿病，胰腺移植后
a圖：為臍水平以下的軸位CT圖；
b圖：為斜矢狀位最大強度投影CT圖，可見臍水平以下雙側(cè)對稱的腫塊樣突出物（a圖白色長箭頭，b圖白色實線方框）。
這些胰島素注射部位可見雙側(cè)皮下脂肪肥大，伴中央浸潤性軟組織密度影。
臀肌增大術(shù)（注射硅樹脂）
41歲女性
軸位增強CT可見雙側(cè)臀部皮下脂肪內(nèi)彌漫性軟組織密度影以及小結(jié)節(jié)影。
移植后淋巴增殖性疾病
54歲男性，腎移植術(shù)后
軸位CT可見多發(fā)臍上腹壁結(jié)節(jié)（白色長箭頭），同時可以見到自體腎萎縮，活檢證實為移植后淋巴增殖性疾病。
胰腺性脂膜炎
46歲男性，有之前胰腺炎病史
軸位CT圖，可見腹壁皮下多發(fā)小結(jié)節(jié)（白色實線方框），以及脂肪壞死（白色長箭頭）。對結(jié)節(jié)融合處（圖片未展示）進(jìn)行了超聲介導(dǎo)下活檢檢查，病理證實為胰腺性脂膜炎。
文獻(xiàn)來源：RadioGraphics2020; 40:684–706
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