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【如何避免可控撞地(CFIT)】
如何避免可控撞地(CFIT)
可控飛行撞地(英文:Controlled flight into terrain,簡稱CFIT)為航空事故的一種,意思是一架飛機可由駕駛員正常控制,但因為一些失誤而撞上地面、障礙物或水面墜毀。
在運輸飛機事故中,CFIT 事故占最大比例。圖1 顯示了從1988 -1995年不同種類的致命飛行事故的比例,其中飛機操縱失控占很大比例。
圖1不同種類致命事故的比例
可控撞地不管是在過去、現(xiàn)在還是將來都曾經也依然是航空事故和災難的主要原因。
CFIT事故可能發(fā)生在大部分的飛行階段,但更常見于進近和著陸階段。對于大型噴氣機而言,這個階段占整個飛行階段的16%左右。
這類CFIT事故在整個飛行事故中的比例也是比較大的,據(jù)國外統(tǒng)計的資料,客機死亡人數(shù)約80%是由CFIT造成的。
一、CFIT 的歷史
從1968年至今,世界范圍內噴氣運輸機CFIT解體事故有14 起,70年代后期GPWS(近地警告系統(tǒng))問世以后,這類事故有了戲劇性下降,CFIT解體事故發(fā)生率相對穩(wěn)定下來(如下圖所示)。
CFIT自飛行之始就始終相隨。例如:早期的螺旋槳商用飛機事故有一半都是因為飛機無意中撞地;從50年代后期,商用噴氣機時代來臨之后,全世界已有9000余人因CFIT 喪生;1975年以前,美國大型噴氣機CFIT事故發(fā)生率大約為每10萬次起飛中0.6架,如果以今天的起飛架次算就是每年至少4起CFIT事故;1975年以后,美國大型噴氣機CFIT事故發(fā)生率降為平均每兩年一起。
為什么會下降這么明顯?
GPWS的發(fā)明,成功地降低了CFIT事故的發(fā)生率。
案例1:某航在2014年4月9日,在桂林機場進近時,由于繞飛雷雨,忽略了機場附近的障礙物,導致下降到安全高度以下,觸發(fā)EGPWS警告,機組復飛,構成一起事故征候的不安全事件。
案例2:2013年7月6日,韓亞航空B777在舊金山國際機場降落時發(fā)生故障,燃起大火。機上至少兩人死亡,181人受傷,其中49人傷情比較危重。事故原因是飛機在著陸過程中,高度低于下滑道,機組沒有正確修正,導致飛機尾部撞上跑道外的防波堤后飛機失控。
案例3:2011年,虎航在墨爾本機場進近時,ATC指揮下降到2500英尺,由于數(shù)據(jù)庫錯誤,上面顯示高度最低下降高度為2000英尺。飛行員因此決定下降到2000英尺,被管制員發(fā)現(xiàn)。這是一個月內的第二起低于安全高度飛行的事件。澳大利亞民航局下令虎航停航一周。
案例4:2010年8月24日,河南航空有限公司ERJ-190在伊春機場進近時墜毀??梢哉f是CFIT事故的典型代表。根據(jù)規(guī)章要求,在最低下降高度沒有建立目視參考時,應果斷復飛。但是飛行員繼續(xù)進近,導致飛機撞地墜毀。
在這類原因造成的CFIT中,更突出反映了飛行員在遵守程序方面所存在的主觀性和隨意性,以及在駕駛術、心理和機組配合上的欠缺。
二、可控飛行撞地的原因
造成CFIT事故通常發(fā)生在與儀表氣象條件、黑暗、或兩種情況皆有的低能見度條件下,其原因是飛行機組缺乏對飛機相對于與地面、水面或障礙物的垂直位置和水平位置的環(huán)境警覺性。70%以上的CFIT事故都是機組缺乏垂直警覺性或高度錯誤的結果。
喪失情景意識是導致發(fā)生CFIT事故的最主要原因。
l 飛機的實際狀態(tài)或條件信息;
l 飛機相對于飛行計劃、天然或人為障礙物及其他飛機的位置信息;
l 運行環(huán)境,包括設施、交通密度和天氣;
l 當時的環(huán)境和時間,如飛機將到達目的地的時間,可用于等待的時間,可用燃油的時間限制;
l 其他機組成員以及機上乘客、貨物的狀態(tài)和條件。
對CFIT來說,最大的問題是喪失了“位置意識”。一旦飛行員腦海中對他們當時在哪兒,即將在哪兒的圖像減弱,就會危及安全。這在離地高度不可避免地減少的飛行階段(如進近時)尤為重要。
許多因素對喪失情景意識有影響,包括機組使用非標準術語、不遵守程序、疲勞、幻覺;空中交通管制(ATC)提供了錯誤的高度/航向指引;天氣、組織問題、不明確的航空圖、非最佳進近程序設計等。
導致CFIT事故的其他因素還包括“press-on-itis”(即飛行員不計代價只求到達目的地,此時飛機或機組常常沒有準備好)和飛行員工作量大。在飛行進近著陸階段,飛行員的工作量更大,在此階段,飛行員要理解進近圖,改變飛機著陸形態(tài),監(jiān)控交通、飛機的高度和空速。
導致CFIT的人為因素通常包括:失誤,違反規(guī)定,個人操縱錯誤(其中既有機組的也有ATC的);
除了人為因素之外,還有其他類型。這些因素包括:
—垂直剖面上的失誤;
—天氣;
—飛行員反應遲緩;
—機組自滿;
—ATC 通話;
—未監(jiān)控自動駕駛操作。
飛行員盲目自信。盲目自信表現(xiàn)為崇尚科技,信仰個人能力。其最大特點就是排斥偶然?!斑^分自信”對飛行安全的危害在航空界早有共識,國外經驗是拿到執(zhí)照后300-500小時的飛行員,最易產生“過分自信”情緒,發(fā)生的不安全事故最多。
飛行員疲勞駕駛。疲勞駕駛不但會影響飛行員的視覺及反應、判斷能力,而且也會影響飛行員的警覺性和對問題的處理能力。特別是由于疲勞而產生的短暫“微睡眠”期增多,是交通事故發(fā)生的重要誘因。
三、造成CFIT事故的其他因素
預計進場方案的選擇。
陸空通話交流不暢。
惡劣的天氣。
飛行員培訓不足。
有限的跑道燈光照明系統(tǒng)。
飛行員/管制員的語言技能貧乏。
四、預防可控飛行撞地
如何避免CFIT事故發(fā)生呢?
1、要加強準備
熟悉航路、航線以及進離場航線相關機場的安全高度問題。特別是凈空條件不好的機場,如我國的云貴川等西部高原航線和機場。
2、做好進近簡令
許多CFIT事故是由于飛行機組缺乏有效交流造成的,大都發(fā)生在目的地機場的進近階段。因此,PF與PNF之間要加強信息的有效交流。
3、增強垂直安全警醒度
75%以上的CFIT事故,是由于機組沒有充分意識到高度和接近地面的真實情況。因此,機組要始終清楚地了解自己的航空器相對于周圍地面的高度,以及指定的或期望的飛行路線。
(1)機組要通過監(jiān)控、交叉檢查來證實指定高度和高度改變。一是弄清扇區(qū)最低安全(MSA)高度的基準點、扇區(qū)范圍及其高度。二是弄清最低超障高度(MOCA),最低航路IFR高度(MEA),最低下降高度(MDA)和最低可接受高度(MRA)以及地形和障礙物的實際高度。三是在低溫、低壓/或大風的情況下,最低使用高度應作相應修正調整。四是向下穿過過渡高度層時,要通過標準喊話和交叉檢查或借助“下降進近檢查單”來核實設置的高度表基準值是正確。ATC要確保提供的高度表基準值是有效的和準確的。
(2)核實無線電高度表的指示 目前的飛行儀表,對水平位置顯示比較直觀,而垂直位置(飛行運行時,飛機所在位置和高度與障礙物、地形等的關系環(huán)境等)則從高度表上看不到將要發(fā)生的趨勢。在終端區(qū)域內,經常出現(xiàn)這樣的ATC雷達引導,ATC引導飛機在最低引導高度上飛行,這個高度可能會低于扇區(qū)最低安全高度。在這一關鍵的安全飛行階段,垂直和水平方位上的環(huán)境警覺性就顯得極為重要。對其每一個指令都要審視后才能執(zhí)行。因為ATC有時也會發(fā)布一些錯誤的指令,使得飛機不能保持足夠的越障高度。人類行為研究人員在調查普通人在一天中,平均每小時身上會發(fā)生近20次與意愿相違的差錯現(xiàn)象。
①是無線電高度表開始指示時,此時要核對指針高度與地面以上高度,并證實是合理的;低高度飛行,機組應該監(jiān)控無線電高度表的指示。②是接近有關的進近最低高度,對任何重大的偏離和偏離趨勢及時喊話。③是最終進近時,穿過無線電高度500英尺時,特別是對所有非精密進近,要交叉檢查氣壓式高度表,除非是一致而合理的,否則立即開始復飛。飛過最后進近定位點、外指點標位置時,PNF要交叉檢查實際飛越高度,并與進近圖上標注的高度值校對。出入較大時,要立即說出來。
4、盡可能采取自動飛行方式
為了防止CFIT事故,在儀表條件或天氣、環(huán)境復雜或夜間,推薦采用自動飛行方式。騰出更多的精力用于監(jiān)控飛行的水平狀態(tài)和垂直狀態(tài)。研究表明,當你大腦的全部能量用在操作動作上時,相應的思考能力是趨于低能值;反之,當大腦的全部能量用在思考決策上時,相應的動作能力會趨于低能值。在低能值范圍,出現(xiàn)失誤或差錯的概率相對較大。
ATC要借助一切手段,監(jiān)控航空器的實際動態(tài)。
預防可控飛行撞地,飛行員必須遵守扇區(qū)最低安全高度(MSA)的規(guī)定。扇區(qū)最低安全高度是緊急情況下在規(guī)定扇區(qū)可以使用的最低高度。每個已建立儀表進近程序的機場都必須明確扇區(qū)最低安全高度。
儀表進近中用于歸航的導航臺為中心,以46KM(25NM)為半徑所確定的區(qū)域中,通常按羅盤象限,即進入的方位為0°、90°、180°和270°劃分為四個扇區(qū),但如果因地理條件或其他原因,扇區(qū)邊界也可以選擇其他方位。
最低扇區(qū)安全高度的確定
最低扇區(qū)安全高度等于該扇區(qū)(包括緩沖區(qū))內的最高障礙物標高加上至少300m的超障余度,然后以50m或100ft向上取整。在山區(qū),最低超障余度應予增加,增加的最大數(shù)值可達300m,即山區(qū)飛行時,最低超障余度應為300-600m。
最低超障高度(MOCA)——在VOR航路、偏離航路的航線或航線上各無線電定位點之間所公布的有效最低高度。該高度符合整個航段超障余度的要求。在美國僅在VOR周圍22海里內確保能接受到導航信號。
最低下降高度/高(MDA/H)——非精密進近或目視盤旋進近中一個規(guī)定的高度或高,在取得目視參考前不能下降到該高度/高以下。
最低航路IFR高度(MEA)——在無線電定位點之間所公布的最低高度。該高度能滿足這些定位點之間超障余度的要求,許多國家都保證導航信號接受范圍。MEA適用于航路、航段或確定航路、航段或航線的無線電定位點之間的航路的全部寬度。
近地警告系統(tǒng)(GPWS)顯著的降低了可控撞地事件的發(fā)生。
自從引入近地警告系統(tǒng)(GPWS)以來,可控撞地事故的數(shù)量有了一定幅度的減小。中國民航局適航司頒發(fā)的適航指令要求,從2005年1月1日起,所有最大審定起飛重量超過15噸或批準的旅客座位數(shù)超過30人的渦輪發(fā)動機飛機應安裝經批準的增強型近地警告系統(tǒng)(EGPWS)。
使用ILS進近可以大幅降低進近中的風險。但是ILS也并非萬能的,在沒有建立LOC前,不可下降高度,即使四轉彎時機較早,可能高于下滑道,也不可在未建立LOC的情況下,提前下降高度。
有些操作程序上的改進對避免CFIT事故是有效的。
建立FAF至MDA、MDH的穩(wěn)定航徑。飛機應該以著陸形態(tài)和進近速度飛至FAF點,之后沿著大約3度的不變得航徑角作五邊進近。這也是民航最近大力推行CDFA的重要原因。
機組嚴格執(zhí)行高度表設置和交叉檢查程序。起飛著陸中駕駛艙資源管理及機組分工配合應給予充分考慮并預先設想好。
五、通過數(shù)據(jù)來評估CFIT的風險(下表)
滿分
得分
一、CFIT危險評估
1.目的地機場評估
1)目的地機場的進近管制和雷達設施:
(1)有最低安全高度報警系統(tǒng)(MSAWS)的空中交通管制進近雷達
0
(2)ATC雷達最低航行圖
0
(3)只有ATC雷達
-10
(4)復雜地形情況下ATC雷達有限覆蓋
-15
(5)無雷達覆蓋(故障/沒安裝)
-30
(6)無管制員、通信員的管制
-30
2)目的地機場的進近環(huán)境和無線電引導設施:
(1)位于或靠近山區(qū)復雜地形的機場
-20
(2)儀表著陸系統(tǒng)(ILS)
0
(3)只有全向信標/測距儀(VOR/DME)
-15
(4)進近坡度從第五邊進近(FAF)到機場接地低于2 3/4度的非精密進近
-20
(5)只有無向信標(NDB)
-30
(6)夜間在不能夠確認障礙物等的狀態(tài)下的目視進近
-30
3)跑道燈光:
(1)完整的進近燈光系統(tǒng)
0
(2)有限燈光系統(tǒng)
-30
4)管制員/駕駛員的語言能力:
(1)管制員/駕駛員講不同的母語
-20
(2)管制員講的英語和掌握標準管制用語不夠
-20
(3)駕駛員的英語會話能力差
-20
5)離港:
沒有設定離港程序
-10
2.危險倍數(shù)
1)貴公司經營類別(僅選一種值):
(1)定期航空
1
(2)不定期航空
1.2
(3)社團
1.3
(4)包機運營
1.5
(5)企業(yè)主/駕駛員
2
(6)地區(qū)航空
2
(7)貨運航班
2.5
(8)國內航班
1
(9)國際航班
3
(10)軍用飛機
3
2)離港/到達機場所在國或地區(qū)(選一個適用的最高值):
(1)澳大利亞/新西蘭
1
(2)美國/加拿大
1
(3)西歐
1.3
(4)中東地區(qū)
1.1
(5)東南亞
3
(6)東歐/獨聯(lián)體
3
(7)南美/加勒比地區(qū)
5
(8)非洲
8
3)夜間/儀表飛行(僅選一個值):
(1)無月亮的夜間
2
(2)白天和儀表氣象條件(IMC)
3
(3)夜間和儀表氣象條件(IMC)
5
(4)上述除外
0
4)飛行機組(僅選一個值):
(1)一個駕駛員的飛行機組
1.5
(2)飛行機組最大工作量日并以夜間非精密進近結束
1.2
(3)在出發(fā)地和到達地間飛越5個以上時區(qū)
1.2
(4)飛越多個時區(qū)的第三天
1.2
(5)上述除外
0
加上倍數(shù)值以計算危險總分
著陸機場CFIT危險因素總分×危險倍數(shù)總分=CFIT危險因素總分(一)
二.減少CFIT危險因素的評估
1.公司素質
公司的管理:
(1)安全重于時間安排
20
(2)總裁簽發(fā)飛行安全手冊
20
(3)保持集中的安全職能
20
(4)所有CFIT事故征侯都要報告而不用紀律相威脅
20
(5)向其他人通報危險情況
15
(6)要求使用IFR標準和實施駕駛艙資源管理培訓
15
(7)對偏航和復飛不給以處分
20
公司素質總分( )
低于80分:CFIT危險大
80~105分:需要加以改進
105~115分:良好而不是最好
115~130分:公司素質優(yōu)秀
2.飛行標準
為以下各項制定具體程序:
(1)研究進近或起飛程序圖
10
(2)研究進近或沿起飛航路有障礙的地形
20
(3)最大限度地利用ATC雷達監(jiān)測
10
(4)確保駕駛員了解ATC在使用雷達或有雷達覆蓋
20
(5)有高度改變的程序
10
(6)確保檢查單核對完畢后才開始進近
10
(7)使用復飛用的簡略檢查單
10
(8)作為示意圖研究的一部分,對進近圖上的最低安全高度(MSA)講評并遵守
10
(9)用初始進近定位點確認通過高度
10
(10)用第五邊進近點確認通過高度和下滑道校正
10
(11)在階梯下降DME進近期間,PNF也能獨立確認最低高度
20
(12)要用彩色和等高線標準地形的進近/起飛程序圖
20
(13)在低于最低決斷高度時,無線電高度表和光聲可作為進近的備用設備
10
(14)兩名駕駛員各自有進場圖,并有充足的照明和圖夾
10
(15)非精密進近時,用500英尺高度呼叫和其他方法喚起注意
10
(16)夜間在儀表氣象條件(IMC)下進近、或起飛時要保持駕駛艙不受干擾
10
(17)機組工作和休息時間,尤其是跨時區(qū)飛行應特別關照
20
(18)由第三方或獨立機構對飛行程序實施審查
10
(19)對新飛行員進行航路及熟悉程度審查
10
國內航線
10
國際航線
20
(20)有助于熟悉機場的教材,如視聽教材
10
(21)在夜間或儀表氣象條件(IMC)下進近時,由副駕駛操縱,機長監(jiān)視
20
(22)在儀表氣象條件或夜間進近時,坐在回彈式座椅上的副駕駛員應幫助監(jiān)視與地面障礙物的間隔等
20
(23)要求駕駛員應按培訓的方式飛行
25
飛行標準總分( )
低于200分:CFIT危險大
200~270分:需要加以改進
270~300分:良好,但不是最好
300~335分:CFIT飛行標準優(yōu)秀
3.危險意識和培訓
(1)公司適時審查培訓部門,或培訓承攬人的培訓
10
(2)在以下方面對公司的飛行員進行年度定期指導、培訓、審查:
①飛行標準操作程序
20
②操作程序能探測CFIT“陷阱”的原因及事例
30
③對過去和最近發(fā)生的CFIT事故/事故征候的了解
50
④通過視聽教材對防止CFIT的指導、教育、培訓
50
⑤最低偏航高度(MORA),最低障礙高度(MOCA),最低安全高度(MSA),最低航路高度(MEA)等各種各樣的最低高度設定
15
(3)有經培訓的飛行安全管理員偶爾坐在回彈式座椅上指導
25
(4)定期發(fā)行有關介紹和分析CFIT事故征候的飛行安全信息雜志
10
(5)有關于事故征候/超限審查和報告項目
20
(6)單位調查不遵守和障礙物之間的最小間隔情況
20
(7)每年定期通過模擬機進行GPWS報警后回避障礙物的操作訓練
40
(8)按飛行方式進行培訓
25
危險意識和培訓總分( )
低于190分:CFIT危險大
190~250分:需要改進
250~285分:良好,但不是最好
285~315分:CFIT訓練優(yōu)秀
4.航空器設備
航空器備有下列設備:
(1)備有駕駛艙顯示的0~2500英尺無線電高度表(僅機長)
20
(2)備有駕駛艙顯示0~2500英尺無線電高度表(僅副駕駛)
10
(3)第一代近地報警系統(tǒng)(GPWS)
20
(4)第二代或更好的近地報警系統(tǒng)(GPWS)
30
(5)為減少假報警而經許可改裝的近地報警系統(tǒng)(GPWS)
10
(6)備有飛行管理系統(tǒng)(FMS)和導航顯示器(ND)
10
(7)備有次數(shù)有限的自動高度呼叫
10
(8)非精密進近時無線電高度表自動高度呼叫(ILS進近時聽不到)
10
(9)通常的非精密進近時聽不到,但事先設定的高度可自動呼叫
10
(10)備有自動呼叫決斷高度和最低高度的氣壓高度表和無線電高度表
10
(11)傾斜姿態(tài)過大時自動呼叫“傾斜角”
10
(12)在自動駕駛系統(tǒng)上備有垂直速度模式
-10
(13)在自動駕駛系統(tǒng)上備有垂直速度模式,但不裝近地報警系統(tǒng)(GPWS)
-20
(14)輔助僅用于無方向信標導航臺(NDB)進近的全球定位系統(tǒng)(GPS),或其他遠程導航設備
15
(15)在顯示器(ND)上可顯示地形
20
(16)在雷達上可顯示地形圖
10
航空器設備總分( )
低于115分:CFIT危險大
115~155分:需要加以改進
155~175分:良好,但不是最好
175~195:減少CFIT危險的設備精良
公司素質 飛行標準 危險意識和培訓 航空設備=減少CFIT危險的系數(shù)總和( )
如果第二部分任何一節(jié)的得分低于“良好”,則有必要對公司此方面的運作進行徹底審查
第二部分總分
三.CFIT危險的綜合評估
第一部分的CFIT危險因素總分(-) 第二部分的減少CFIT危險因素總分( )=CFIT危險綜合評估得分(±)
如果CFIT危險綜合評估得分為負分,則表明有嚴重危險;審查第二部分各節(jié),可確定進行哪些變革和改進以減少CFIT危險。
總結
可控飛行撞地仍然是大多數(shù)飛行事故的主要原因。雖然可以通過改進技術,提高設備安全系數(shù)等方面來避免事故的發(fā)生,但最重要的還是提高飛行機組素質,使機組的每一個人都清楚CFIT事件的成因,及時作出正確的判斷和處理方法。
“該復飛的復飛、該穿云的穿云、該返航的返航、該備降的備降、該繞飛的繞飛、該等待的等待、該提醒的提醒、該動手的動手;反對盲目蠻干”
牢記”八該一反對“,是保證飛行安全,貫徹落實飛行規(guī)則和有關規(guī)定,正確處理飛行中遇到的各種情況的五字箴言。
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