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病例詳情

45 歲男性患者，因心悸、頭暈急診就診。數(shù)周來癥狀間斷發(fā)作，一般持續(xù)時間小于 1 分鐘，但今日癥狀已持續(xù)發(fā)作數(shù)小時。無暈厥、胸痛、勞力性呼吸困難、端坐呼吸、下肢水腫、惡心、嘔吐及出汗。

既往史包括冠狀動脈疾病、陳舊性下壁心肌梗死支架植入術后、高血壓、高脂血癥、糖尿病、40 包/年的吸煙史和中重度慢性阻塞性肺疾病。

服用藥物包括阿司匹林、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛爾、賴諾普利、二甲雙胍、吸入性長效 β 受體激動劑和抗膽堿能支氣管擴張劑。

查體：精神可，焦慮面容。血壓 105/68 mmHg，心率 175 次/分，血氧飽和度 93%。頸靜脈無怒張。雙肺可聞及散在分布的呼氣相喘鳴音，但無濕性啰音。心臟聽診無雜音及摩擦音。

輔助檢查包括鉀、鎂、床旁肌鈣蛋白 T 均正常?；A心電圖及發(fā)病時心電圖如下：

圖 1. 患者的基礎心電圖

圖 2. 患者發(fā)病時的心電圖

54 歲男性，有冠狀動脈疾病和心肌梗死病史，已間斷發(fā)作心悸數(shù)周，此次持續(xù)不緩解，無心衰表現(xiàn)。

查體：血壓 105/68 mmHg，心率 175 次/分，血氧飽和度 93%。心臟聽診無異常。實驗室檢查無異常。

發(fā)病時心電圖提示寬 QRS 心動過速。未經(jīng)選擇的患者出現(xiàn)寬 QRS 心動過速，80% 最終診斷為室速。既往發(fā)生心肌梗死的患者 90% 以上診斷為室速。

綜上，該患最可能診斷為室性心動過速。

二、下一步檢查：回顧心電圖，査看是否符合 Brugada 診斷標準。

該患心電圖提示寬 QRS 心動過速，但需進一步鑒別。已經(jīng)有一些法則用于幫助區(qū)分室速和室上速，其中最常見的是 Brugada 診斷標準。

該標準包括 4 步診斷流程，符合任一標準則診斷為 VT?？偟膩碚f，這種法則的敏感性和特異性分別為 98.7% 和 96.5%。

該患心電圖胸前導聯(lián) QRS 波以負向波為主，符合同向性，室速診斷明確。

三、最佳治療措施：如患者病情有任何不穩(wěn)定表現(xiàn)，給予緊急同步電復律；如病情穩(wěn)定, 考慮靜脈應用抗心律失常藥物如胺碘酮和（或）緊急電復律。

寬 QRS 心動過速發(fā)作時患者的臨床狀態(tài)可以表現(xiàn)為穩(wěn)定或心臟驟停，并且變化迅速。因此，任一寬 QRS 心動過速患者首要注意事項是評估臨床狀態(tài)：

· 如患者無脈搏，應直接開始 CPR，同時給予高級心血管生命支持（ACLS）或基礎生命支持（BLS）。包括電復律。

· 即使在有脈搏的情況下，如臨床體征不穩(wěn)定，定義為低血壓（SBP < 90 mmHg）、意識狀態(tài)改變、心絞痛或心衰，也應給予直接電復律。

電復律分兩種，如情況允許應進行同步電復律；如為心室顫動應給予非同步電復律。

· 如患者病情穩(wěn)定，如本病例描述的臨床狀態(tài)，應進行心電圖檢查，采用 Brugada 診斷標準進行評估。

需注意，即使室速患者病情穩(wěn)定，行緊急電復律也是合理的。

藥物治療

室速立即給予的藥物治療通常包括糾正電解質紊亂和靜脈應用抗心律失常藥物，如胺碘酮或利多卡因。

胺碘酮對室速和室上速都有效，先給予 150 mg 靜脈注射 10 分鐘以上，隨后以 1 mg/min 持續(xù)靜脈輸注，6 小時后改為 0.5 mg/min；

利多卡因對與心肌缺血相關的室速非常有效，用法為 2?3 分鐘內彈丸式注射 1～1.5 mg/kg。

如患者室速的復發(fā)與藥物治療無關，或不能耐受藥物治療，可以考慮基于導管的消融治療。

植入式除顫器（ICD）