病例介紹
? 患者中老年男性，52歲，主因“間斷心悸10余年，再發(fā)伴喘憋2天”入院；
? 現(xiàn)病史：患者10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴大汗。2天前，無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)心悸，伴輕度喘憋、大汗，遂就診于我院急診。BP108/87mmHg，心電圖示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，心率184次／分。為進(jìn)一步診治收入我科。
? 既往史：冠心病、陳舊性前壁心肌梗死21年，20年前于外院行冠脈搭橋術(shù)；慢性心功能不全8年；高血壓7年，血壓最高160/110mmHg；糖尿病7年
? 個(gè)人史：吸煙史10余年，20支／天；飲酒史30余年，1-2兩／天
? 家族史：父親因“肺心病”去世；母親患有“風(fēng)濕性心臟病”，因“腦梗死”去世，1姐1妹體健。
心電圖：
示室性心動(dòng)過(guò)速
先后予可達(dá)龍、利多卡因、ATP等藥物轉(zhuǎn)復(fù)未成功，心電監(jiān)護(hù)示仍為寬QRS波形心動(dòng)過(guò)速
室性心動(dòng)過(guò)速病因？
患者檢驗(yàn)結(jié)果：血鉀：正常；血鈣：正常；NT-proBNP8814pg/ml；心肌酶輕度升高：TnI0.237ng/ml；Myo13.1ng/ml；CK-MB2.38ng/ml
超聲心動(dòng)圖示：左房、左室內(nèi)徑增大（左房?jī)?nèi)徑3.98cm）；左室射血分?jǐn)?shù)減低（EF37%）；升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈竇增寬（升主動(dòng)脈內(nèi)徑4.58cm）；左室心尖部圓鈍，室間隔及左室心尖部運(yùn)動(dòng)消失，左室前壁運(yùn)動(dòng)減低
為明確室性心動(dòng)過(guò)速病因，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：
結(jié)論：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；CABG術(shù)后LIMA-LAD橋血管通暢；未植入支架
室性心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生機(jī)制？
冠心病導(dǎo)致致死性心律失常病理機(jī)制：
A圖：室速、室顫與短暫缺血有關(guān)
B圖：心梗急性期（心梗后24-48小時(shí)內(nèi)）有效阻止心肌缺血再發(fā)不能減少室性
心動(dòng)過(guò)速事件的發(fā)生
C圖：室速與室顫與心肌疤痕組織有關(guān)，與有無(wú)急性缺血無(wú)關(guān)。
D圖：長(zhǎng)時(shí)間缺血性心肌病合并心衰是出現(xiàn)室速和室顫的高危因素。
心肌疤痕組織與室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的關(guān)系：
心梗之后形成致密的纖維瘢痕，產(chǎn)生解剖傳導(dǎo)阻滯區(qū)域，存活心肌束間的纖維化是細(xì)胞與細(xì)胞之間的偶聯(lián)減少，扭曲了傳導(dǎo)途徑，造成緩慢傳導(dǎo)和阻滯，促發(fā)折返。
如圖所示：外環(huán)是心肌梗死邊緣的大片心肌，內(nèi)環(huán)位于瘢痕內(nèi)，埋藏在致心律失常區(qū)域中共同的中心通路即關(guān)鍵峽部，是產(chǎn)生心律失常的基礎(chǔ)，波前在出口處離開峽部向外傳導(dǎo)，使心室其他部位發(fā)生除極，產(chǎn)生QRS波群；通過(guò)內(nèi)環(huán)和外環(huán)重新返回到峽部入口。如果中心通路被消融，內(nèi)環(huán)通路可以作為新折返環(huán)的潛在組成部分。如果主環(huán)被消融，旁觀的環(huán)路可以組成新的折返環(huán)。
心梗后室速機(jī)制：
圖A：紫色為正常心肌組織；紅色為疤痕組織；黃色箭頭標(biāo)注的區(qū)域?yàn)樾纬墒宜俚年P(guān)鍵峽部
圖B：黃色箭頭表示心梗后室間隔部出現(xiàn)纖維化疤痕組織；黑色箭頭表示與室速產(chǎn)生有關(guān)的關(guān)鍵峽部
既往下壁心肌梗死患者瘢痕相關(guān)室性心動(dòng)過(guò)速的電解剖電壓標(biāo)測(cè)圖
右側(cè)標(biāo)尺顯示的是雙極電壓，紅色區(qū)域?yàn)殡妷悍浅５偷墓Ｋ绤^(qū)，該區(qū)域與二尖瓣環(huán)之間存在更高電壓的小面積峽部。紅點(diǎn)代表跨峽部的射頻消融線，另外紅點(diǎn)代表終止室性心動(dòng)過(guò)速的其他消融位點(diǎn)。
該患者存在21年心梗病史，考慮室速發(fā)作可能與疤痕相關(guān)或?yàn)樾募∪毖隆?/span>
心梗后室速的治療：
1.ICD置入術(shù)：
ICD，即埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，一種能放電的起搏器，它植入在胸壁內(nèi)，連接通過(guò)靜脈插入心臟內(nèi)腔的導(dǎo)線，能感知心臟的異常節(jié)律，進(jìn)行復(fù)律、除顫和起搏，從而糾正容易導(dǎo)致猝死的惡性室性心律失常，包括室速和室顫。但I(xiàn)CD除顫痛苦，會(huì)帶給患者心理負(fù)擔(dān)。
ICD
2.射頻消融：通過(guò)阻斷關(guān)鍵峽部，抑制室速發(fā)生
文章指出，心梗后植入ICD患者若行射頻消融術(shù)可明顯降低患者室性心動(dòng)過(guò)速電風(fēng)暴、ICD異常放電事件的發(fā)生
根據(jù)2015ESC指南：
IB：因持續(xù)性室速電風(fēng)暴所導(dǎo)致ICD除顫建議行緊急射頻消融治療
IB：因持續(xù)性室速導(dǎo)致的ICD反復(fù)放電建議進(jìn)行射頻消融
IC：經(jīng)導(dǎo)管消融后的患者均建議植入ICD
關(guān)于此病例的治療：
左室造影：可見室壁瘤形成。
射頻消融：
電生理診斷：左室室速（疤痕相關(guān)）；射頻結(jié)果分析：射頻消融成功
消融后心電圖：
Holter：
可見：竇性心律，房性早搏，偶見交界性逸搏，室性早搏（兩次），可見ST-T改變
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