靜脈溶栓治療是目前治療急性腦梗死最有效的治療方案之一。我們知道，「組織窗」這一神經(jīng)影像學(xué)概念對(duì)于腦梗死的治療及預(yù)后非常重要，它能夠揭示出大腦在缺血后的各個(gè)階段，為我們尋找最佳溶栓治療時(shí)機(jī)提供關(guān)鍵的時(shí)間參考。
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的李思源醫(yī)生在近期的「卒中防治下基層，青年專家在行動(dòng)」學(xué)術(shù)會(huì)議上，分享了兩例醒后卒中給予溶栓治療的病例，患者經(jīng)過嚴(yán)格影像學(xué)篩選的組織窗，仍然可能在溶栓治療中獲益。這為我們?cè)谂R床實(shí)踐中如何更精確、更個(gè)性化地為患者選擇溶栓治療提供了新的思考。
病例一：
患者女，48 歲，主因「發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)理解困難 1 小時(shí)」入院。
發(fā)病過程：
· 入院前一天 20:00：完全正常。
· 今晨 8:00：表現(xiàn)為醒后卒中，發(fā)現(xiàn)自己無(wú)法理解別人的話，溝通困難。
· 今晨 9:00：于我院就診。
· 今晨 9:30：多模式 CT 評(píng)估。
· 今晨 9:30：顱腦 MRI 評(píng)估。
· 今晨 10:17: 進(jìn)行靜脈溶栓治療。
在急性腦梗死的治療中，通常會(huì)嚴(yán)格追蹤時(shí)間線。對(duì)于這位患者來說，最后一次呈現(xiàn)正常狀態(tài)到就診的時(shí)間已經(jīng)達(dá)到 13 個(gè)小時(shí)，這遠(yuǎn)超過了一般規(guī)定的 4.5 小時(shí)溶栓時(shí)間窗。參照先前的研究，對(duì)于醒后卒中的患者，我們會(huì)將從入睡至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間納入考慮因素。對(duì)于本例的患者而言，這段時(shí)間大約為 7 小時(shí)，依然處于可接受溶栓治療的時(shí)間窗內(nèi)。
患者的 NIHSS 評(píng)分為 5（提問 2 + 指令 2 + 語(yǔ)言 1）。初步診斷后，我們進(jìn)行了多模式 CT 篩查，同時(shí)也進(jìn)行了磁共振檢查。
平掃 CT 結(jié)果顯示，由于從最后正常狀態(tài)到現(xiàn)在已經(jīng)過去十幾個(gè)小時(shí)，患者已經(jīng)出現(xiàn)了顳葉低密度區(qū)，主要影響了 Wernicke 區(qū)，這與她的癥狀相符。接著，我們進(jìn)行了 CTA 檢查，但并未發(fā)現(xiàn)明顯的近端大血管閉塞。
圖 1. 多模式 CT 檢查提示左側(cè)顳葉稍低密度
圖 2. 顱腦 CTA 未見大動(dòng)脈閉塞
最后，完善 CTP 評(píng)估，清晰地呈現(xiàn)了患者的梗死核心和缺血半暗帶。患者梗死核心和缺血半暗帶區(qū)域均為 11 mL，rCBF（相對(duì)腦血流量）為 2.0。
圖 3. 患者 CTP 檢查提示核心梗死區(qū)和半暗帶區(qū) 11 mL
對(duì)于醒后卒中的患者，我們通常首先考慮其是否符合 EXTEND 標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病/至睡眠終點(diǎn)時(shí)間 4.5～9 小時(shí)；NIHSS 評(píng)分 4～26；Penumbra 大于 10 mL；梗死核心小于 70 mL；Mismatch 比例大于 1.2。
本案例中患者在時(shí)間窗（7 小時(shí)）和 NIHSS 評(píng)分上均滿足要求。其梗死核心大?。?gt; 10 mL）也符合當(dāng)前研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)。然而，鑒于患者年輕，且平掃 CT 已顯示顳葉低密度區(qū)。我們需要更謹(jǐn)慎地權(quán)衡治療決策，特別是考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)。
完善磁共振檢查結(jié)果顯示：DWI 可見顳葉高信號(hào)與 CT 所顯示的區(qū)域一致，并且病變區(qū)小于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的 1/3。
圖 4. 患者顱腦 MRI
經(jīng)過兩次影像學(xué)篩查，并排除了溶栓治療的禁忌癥后，我們決定為患者實(shí)施靜脈溶栓治療。在溶栓后的 24 小時(shí)內(nèi)，患者的 NIHSS 評(píng)分降至了 2 分。
出院情況：
· NIHSS 評(píng)分：2 分（指令 1 + 語(yǔ)言 1）。
· 右心聲學(xué)造影：靜息狀態(tài)下房水平右向左分流（1 級(jí)），Valsalva 下 III 級(jí)。經(jīng)食道心超：PFO，雙向分流。
· TOAST 分型：卵園孔末閉相關(guān)。
· 患者出院后 90 天的 mRS 評(píng)分為 1 分。
病例二
患者男，62 歲，主因「醒后口角歪斜伴左側(cè)感覺減退 2.5 小時(shí)」入院。
發(fā)病過程：
· 夜間 01:30：起夜上洗手間時(shí)，狀況完全正常。
· 今晨 6:00：表現(xiàn)為醒后卒中，發(fā)現(xiàn)口角歪斜，左側(cè)身體感覺減退。
· 今晨 8:46：入我院就診。
· 今晨 9:19：多模式 CT。
· 今晨 9:45: 進(jìn)行靜脈溶栓。
入院后完善多模式 CT 檢查（包括 CT 平掃和 CTA）。CT 平掃結(jié)果顯示未見明顯的低密度區(qū)，但發(fā)現(xiàn)在腦皮質(zhì)-白質(zhì)交界區(qū)存在一小塊低密度區(qū)。進(jìn)一步的 CTA 檢查結(jié)果表明右側(cè)大腦中動(dòng)脈存在閉塞。盡管患者的 NIHSS 評(píng)分僅為 2 分，但我們認(rèn)為由于存在大血管閉塞，他的癥狀可能剛剛開始，未來可能會(huì)進(jìn)一步加重。
圖 5. 多模式 CT 檢查
圖 6. 顱腦 CTA 檢查提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞
進(jìn)一步進(jìn)行 CTP 檢查，結(jié)果顯示存在較大的缺血半暗帶區(qū)。評(píng)估后患者的梗死核心僅 14 mL，而缺血半暗帶區(qū)有 33 mL，這表明存在可被挽救的腦組織。
圖 7. 患者 CTP 檢查提示核心梗死區(qū) 14 mL 和半暗帶區(qū) 33 mL
考慮到患者符合「EXTEND」研究的標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)病時(shí)間在 4.5～9 小時(shí)之間，雖然 NIHSS 評(píng)分較低，但考慮其可能存在癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)影像學(xué)評(píng)估，考慮患者存在大血管病變。與患者家屬溝通當(dāng)前的病情以及可能加重的風(fēng)險(xiǎn)，決定采取更積極的治療方案，給予患者溶栓治療。
溶栓后 24 小時(shí)，患者的 NIHSS 評(píng)分降至到 1 分（感覺 1）。
圖 8. 溶栓后 24 小時(shí)患者 CTP 結(jié)果
出院情況：
· NIHSS 評(píng)分：1 分。
· TOAST 分型：心源性栓塞（房顫病史）。
· 患者出院后的 90 天隨訪 mRS 評(píng)分為 0 分，患者的病情得到了良好的控制和恢復(fù)。
小結(jié)：
這兩例病例為我們提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)和啟示，即在處理醒后卒中超時(shí)間窗的急性缺血性卒中患者時(shí)，我們依然可以考慮靜脈溶栓治療的可能性，而關(guān)鍵是進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)篩查和全面的患者評(píng)估。
你有哪些經(jīng)驗(yàn)分享嗎？
聯(lián)系客服
