早在 20 多年前，美國 FDA 就已經(jīng)批準 rt-PA 作為急性缺血性卒中的首要治療方法。但遺憾的是，由于 rt-PA 溶栓對時間窗的要求十分嚴格，大部分病人無法接受這一治療。醒后卒中病人因為發(fā)病時間未知，長久以來更是與溶栓無緣。
都說對于卒中病人，時間就是大腦，難道對于每年數(shù)以百萬計的醒后卒中病人，要白白放棄拯救大腦的機會嗎？當然不！近年來關(guān)于醒后卒中的研究如火如荼，今天我們就來了解一下，醒后卒中的「前世今生」。
什么是醒后卒中？
醒后卒中指患者在睡眠時沒有新發(fā)卒中癥狀，但覺醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)了卒中的癥狀，英文名 wake-up stroke 或許更好理解。
醒后卒中的病因眾說紛紜。
早在 1998 年，Lago A 在 Stroke 雜志發(fā)表觀點認為，有心肌梗死病史的病人更容易在晨起發(fā)生卒中 [1]。
2007 年 Michel 、Odier 等人對 813 名缺血性卒中患者進行預后分析，其中 127 為醒后卒中，686 為非醒后卒中，雖然醒后卒中和非醒后卒中患者的臨床和影像學表現(xiàn)凡乎一致，但肥胖患者出院３個月隨訪時的死亡率較髙，而且３個月后醒后卒中的功能預后比非醒后卒中更差 [2]。
在亞洲，日本學者 Elliot 等人在 2010 年對醒后卒中患者進行研究，他們認為高血壓病史和吸煙史同樣是醒后卒中的危險因素 [3]。
然而在我國，2015 年有一項對 506 位卒中患者進行的單因素分析顯示，甘油三酯、空腹血糖、房顫病史都不是醒后卒中發(fā)病的預測因素 [4]。
關(guān)于醒后卒中的預后，20 年間依然未有定論。
2005 年，加拿大一項多中心大規(guī)模調(diào)查顯示，醒后卒中患者與發(fā)病時間明確的患者在死亡率上無顯著差異，但醒后卒中患者功能轉(zhuǎn)歸不佳 [5]；隨后，韓國學者 Beom Joon Kim 在 Stroke 發(fā)表的研究提示，醒后卒中患者的初始 NIHSS 評分顯著高于與之相當?shù)姆?WUS 患者。應答分析顯示，WUS 患者更有可能出現(xiàn)「不良轉(zhuǎn)歸」， 在 mRS 評分的分布上，功能性依賴趨勢增加 [6]。
如何確定醒后卒中發(fā)病時間？
是否對醒后卒中病人進行溶栓的核心問題是如何快速準確地判斷發(fā)病時間，關(guān)于這個問題，學者們的步伐已經(jīng)由假定患者睡眠時間中位數(shù)，進展到了頭顱影像學檢查。
目前，核磁錯配是研究熱點。
G?tz Thomalla 在 Lancet Neurol 上發(fā)表研究顯示，急診 DWI-FLAIR mismatch 在識別發(fā)病 4.5 小時內(nèi)的卒中患者上，敏感度 62%，特異度 78%，有 83% 的陽性預測值和 54% 陰性預測值 [7]。
而在國內(nèi)，中華醫(yī)學會第十七次全國神經(jīng)病學學術(shù)會議上，首都宣武醫(yī)院也曾有相關(guān)報道。除此之外，CTP-DWI mismatch、多模式 CT 都是溶栓決策的可選項。
溶栓？想說愛你不容易！
對于醒后卒中患者溶栓治療的療效和安全性，目前的臨床證據(jù)十分有限，大部分臨床研究都排除了醒后卒中患者?，F(xiàn)有的研究大部分是小規(guī)模觀察性研究報道，各家之言，不一而足?？偟膩碚f，目前研究表明，溶栓后癥狀性出血的發(fā)生率在 0%~33% 之間，患者良好預后的比例為 10%~50%。
早在 2009 年，Barreto 等人在 Stroke 雜志發(fā)表了一項納入 80 例醒后卒中患者的研究，結(jié)果顯示，采用溶栓治療的 46 例患者，其預后與發(fā)病時間在 3 小時內(nèi)行溶栓治療的患者無顯著差異 [8]。
2013 年，Manawadu 的研究比較了 68 例醒后卒中溶栓患者與 336 例在 4.5 小時內(nèi)溶栓卒中患者的預后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者癥狀性出血的風險類似 [9]。
2016 年，上海市浦東區(qū)人民醫(yī)院對 427 名卒中病人進行的研究顯示，醒后卒中與非醒后卒中病人在溶栓安全性上并無顯著差異 [10]。
實戰(zhàn)考驗
患者中年男性，急性起病。
11 月 12 日 5：20 醒后無明顯誘因下突發(fā)右側(cè)肢體活動不利伴麻木，伴言語不清，最后正常時間為 11 月 11 日 19:00。
11 月 12 日 11:00 至我院急診，急行一站式 CTA+CTP?；颊呒痹\入院時 NIHSS 評分 5 分，排除相關(guān)禁忌，與患者家屬充分溝通病情，于 12:55 予以「愛通立 42 mg」行低劑量靜脈溶栓治療。
溶栓過程順利，溶栓后癥狀有明顯改善，NIHSS 評分降至 0 分，復查頭顱 CT 未見出血灶。
該患者雖為醒后卒中，但 CTP 提示左側(cè)枕葉缺血性灌注異常，存在明顯缺血半暗帶，我們依然選擇對其采取溶栓治療，患者預后良好，NIHSS 評分明顯降低，24 小時復查 CT 未出現(xiàn)出血灶。
這例病例告訴我們，雖然目前的研究熱點是采用核磁錯配來判斷醒后卒中患者的發(fā)病時間和半暗帶，但在臨床工作中，因為一站式 CTA+CTP 的高效性和便捷性，我們?nèi)匀豢梢赃x擇 CTP+CTA 作為判斷患者是否進行溶栓的依據(jù)。
回顧國外對于醒后卒中的研究我們發(fā)現(xiàn)，從 20 世紀末醒后卒中得到關(guān)注以來的 20 年間，研究經(jīng)歷了病因、預后、影像、治療這一逐步深入的過程，目前的研究前沿仍然在于溶栓療效及安全性的問題。相信隨著各國學者研究的深入，廣大醒后卒中患者將會有更好的治療選擇。
本文由蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科方琪、付樂、蔡秀英、孔巖、王輝原創(chuàng)，感謝授權(quán)。
編輯 | 李晴
投稿及合作 | liq@dxy.cn
參考文獻
[1]Lago A, Ge? ner D, Tembl J, Landete L, Valero C, Baquero M. Circadian variation in acute ischemic stroke: a hospital-based study. Stroke 1998; 29: 1873–75.
[2]Michel P,Odier C,Rutgers M,et al.The Acute Stroke Registry and:Analysis of Lausanne Design and Baseline Analysis of an Ischemic Stroke Registry Including Acute Multimodal Imaging.Stroke.2010,41:2491-2498.
[3] Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis. Stroke 1998; 29: 992–96.
[4] 翟明鋒. 醒后卒中的病因與早期預后研究.D.2015.
[5]Nadeau J, Fang J, Kapral MK, Silver FL. Outcome after stroke upon awakening. Can J Neurol Sci. 2005 May;32(2):232-6.
[6] Beom Joon Kim, Seung-Hoon Lee, Chae-Won Shin, Wi-Sun Ryu, Chi Kyung Kim and Byung-Woo Yoon. Ischemic Stroke During Sleep Its Association With Worse Early FunctionalOutcome.Stroke.2011;42(7).
[7] G?tz Thomalla, Bastian Cheng, Martin Ebinger, Qing Hao,et al. DWI-FLAIR mismatch for the identi? cation of patients with acute ischaemic stroke within 4·5 h of symptom onset (PRE-FLAIR): a multicentre observational study. Lancet Neurol 2011; 10: 978–86.
[8] Barreto AD, Martin-Schild S, Hallevi H, et al. Thrombolytic therapy for patients who wake-up with stroke. Stroke 2009;40:827–832.
[9] Manawadu D, Bodla S, Jarosz J, Keep J, Kalra L. A case-controlled comparison of thrombolysis outcomes between wake-up and known time of onset ischemic stroke patients. Stroke 2013;44:2226–2231.
[10] Qingke Bai, Zhenguo Zhao, Paul Fu, Haijing Sui, Xiuhai Xie, Juan Chen & Juan Yang (2013) Clinical outcomes of fast MRI-based trombolysis in wake-up strokes compared to superacute ischemic strokes within 12 hours, Neurological Research, 35:5, 492-497.
聯(lián)系客服
