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宗氣下陷是慢性心力衰竭的重要病機(jī)

2011.08.04

試論宗氣虛—宗氣下陷是慢性心力衰竭的重要病機(jī)

(2011-08-04 10:07:02)

宗氣的主要生理功能一是貫心脈行氣血，二是走息道而行呼吸。宗氣虛，主要表現(xiàn)為心肺功能的下降，宗氣下陷是宗氣虛的進(jìn)一步發(fā)展。慢性心力衰竭的主要癥狀有疲勞、乏力、呼吸困難、急性肺水腫表現(xiàn)及神經(jīng)癥狀等。其臨床表現(xiàn)從初期的活動(dòng)后呼吸困難到后期的端坐呼吸、不能平臥，在病情發(fā)展過(guò)程中始終貫穿著宗氣虛、宗氣下陷的病機(jī)，升補(bǔ)宗氣是慢性心力衰竭的重要治則。
   近年來(lái)，慢性心力衰竭（CHF）發(fā)病率逐漸增高。據(jù)報(bào)道，慢性心力衰竭影響了3%-5%的65歲以上的人群。Framingham 34年的隨訪研究表明，CHF發(fā)生率和患病率隨年齡增加而升高，每增加10歲就增加約1倍。發(fā)生CHF以后平均生存期男性僅為1.7年，女性為3.2年；5年生存率男性為25%，女性為38%。中醫(yī)認(rèn)為本病以本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)特點(diǎn)［1］，氣虛陽(yáng)虛為本，血瘀水阻為標(biāo)［2］，治療有從益氣活血論治［3］，有從溫陽(yáng)利水立法［4］，取得了很大的進(jìn)展［5］。根據(jù)該病的病變特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，以升補(bǔ)宗氣法治療本病，取得了較好療效。
   宗氣是積于胸中之氣，又名大氣?！鹅`樞·邪客》指出：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”說(shuō)明宗氣的主要生理功能，一是貫心脈行氣血，二是走息道而行呼吸。近人張錫純認(rèn)為，宗氣“不但為全身諸氣之綱領(lǐng)，并可為全身血脈之綱領(lǐng)。”由于宗氣對(duì)呼吸和血行均有推動(dòng)作用，因而人體的多種生理功能均與宗氣盛衰有關(guān)，凡呼吸、語(yǔ)言、聲音、肢體運(yùn)動(dòng)、官骸動(dòng)作、筋骨強(qiáng)弱及心神腦思等，都賴于宗氣的充盛。
   宗氣虛，主要表現(xiàn)為心肺功能的下降。氣虛鼓動(dòng)無(wú)力則心率緩慢或結(jié)、代；氣血斡旋無(wú)力則勞動(dòng)耐力減低，勞則氣短、心悸、乏力；氣虛帥血無(wú)力，血脈無(wú)以灌注營(yíng)養(yǎng)頭目耳竅肢體諸臟，則肢體懈惰、好臥，耳目失聰、健忘等。張錫純?cè)疲?#8220;……此氣一虛，呼吸即覺(jué)不利，而且肢體酸懶，精神昏匱，腦力心思，為之頓減……”。
   宗氣下陷是宗氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，患者表現(xiàn)出呼吸困難，氣短不足以息，甚或喘息感、胸悶憋氣、心悸怔忡，或出現(xiàn)心律不齊等。宗氣為諸氣之綱領(lǐng)，“走息道而行呼吸”，宗氣一陷，則諸氣失之統(tǒng)攝，不能司呼吸，肺氣不升故喘息、呼吸困難；宗氣貫心脈而行氣血，宗氣既陷，清陽(yáng)不升，胸陽(yáng)不能溫通血脈則胸中窒息感甚或胸痛；宗氣下陷，無(wú)力鼓動(dòng)則心悸，脈細(xì)弱而遲或小數(shù)，或促而結(jié)、代；宗氣無(wú)以灌注營(yíng)養(yǎng)頭目耳竅肢體諸臟，則出現(xiàn)疲勞乏力及精神神經(jīng)癥狀。
   慢性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)有疲勞、乏力、呼吸困難，急性肺水腫、咳嗽及神經(jīng)癥狀等。疲勞乏力在早期表現(xiàn)為休息后可迅速消失。而呼吸困難則表現(xiàn)為緩進(jìn)性勞力性呼吸困難，這種呼吸困難同時(shí)有呼吸費(fèi)力和短促，外觀可見(jiàn)胸部呼吸肌動(dòng)作過(guò)度、頻率加快及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)。開(kāi)始僅在劇烈體力勞動(dòng)或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失；以后隨病情加重，心臟功能進(jìn)一步減退，呼吸困難逐漸加重，在輕體力勞動(dòng)或活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)氣急；到最后，即使在休息狀態(tài)下病人亦有呼吸困難。
   陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)。患者在夜間熟睡1-2 h后因胸悶、氣急而突然憋醒，輕者立即坐起，呼吸困難可在十幾分鐘內(nèi)逐漸緩解；嚴(yán)重者坐起或站立后仍有明顯氣急，或重新入睡后再次發(fā)作，并有頻繁咳嗽喘鳴，咳出泡沫樣痰。
   急性肺水腫是急性左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，多見(jiàn)于有勞力性呼吸困難或經(jīng)常發(fā)作夜間呼吸困難的患者。發(fā)作時(shí)患者高度氣急，端坐呼吸，極度煩躁不安，面色灰白，口唇紫紺，冷汗淋漓，脈搏強(qiáng)而速，陣陣咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可因嚴(yán)重缺氧和心排血量銳減，導(dǎo)致血壓下降，意識(shí)模糊，皮膚蒼白，脈搏細(xì)微或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，發(fā)生心源性休克而死亡。
   患者腦缺氧嚴(yán)重者，除呼吸節(jié)律改變外，可伴有嗜睡或煩躁、神志錯(cuò)亂等精神癥狀（心源性精神?。?，嚴(yán)重病例可發(fā)生昏迷。
   從以上慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)來(lái)看，早期患者乏力、氣短、心悸，動(dòng)則加劇，中醫(yī)辨證屬上焦心肺之氣虛即宗氣虛。在宗氣虛的基礎(chǔ)上，還可出現(xiàn)瘀血、痰濁、陽(yáng)虛等兼證。
   隨著心衰的加重，心功能進(jìn)一步減退。當(dāng)患者NYHA心功能分級(jí) Ⅳ級(jí)時(shí)，即使在休息狀態(tài)仍有呼吸困難，或者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至出現(xiàn)急性肺水腫，辨證應(yīng)該屬于中醫(yī)的“宗氣下陷”。
   張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》“治大氣下陷方”下所列舉的病例中，有半數(shù)屬于CHF的臨床表現(xiàn)。并將大氣下陷之短氣、呼吸困難與寒飲結(jié)胸與氣逆作喘進(jìn)行了鑒別，認(rèn)為大氣下陷其迫促之形有似乎喘，但實(shí)為大氣下陷過(guò)甚，呼吸之機(jī)關(guān)將停，病人努力呼吸以自救的表現(xiàn)。
   對(duì)于CHF的辨證，在早期心功能NYHA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)時(shí)，辨證為心肺氣虛多無(wú)疑義。但在心功能NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)時(shí)辨證需與“腎不納氣”相鑒別。該期患者咳喘日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘息益甚、自汗神疲、聲音低怯等，似屬“腎不納氣”的辨證表現(xiàn)，但腎不納氣的辨證，患者應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)腰膝酸軟、耳鳴耳聾等。而在慢性心力衰竭中以上癥狀未必出現(xiàn)，所以本期辨證為“宗氣下陷”更為準(zhǔn)確。
   在患者出現(xiàn)“急性肺水腫”時(shí)，以往籠統(tǒng)的將其辨證為“心陽(yáng)暴脫”。我們認(rèn)為，在“急性肺水腫”晚期出現(xiàn)“心源性休克”時(shí)，宗氣欲絕，“心陽(yáng)暴脫”的辨證是正確的。而在“急性肺水腫”的早期，患者主要以極度的呼吸困難為主要表現(xiàn)，而冷汗淋漓、四肢厥冷等表現(xiàn)不突出，此時(shí)仍應(yīng)辨證為“宗氣下陷”。
   綜上所述，宗氣虛—宗氣下陷是慢性心力衰竭發(fā)病的重要病機(jī)，升補(bǔ)宗氣是慢性心力衰竭的重要治則。
【參考文獻(xiàn)】略

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