即使成像、神經(jīng)外科、分子分型、放射治療和較新的腫瘤選項(xiàng)有了進(jìn)展，惡性膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后無(wú)明顯實(shí)質(zhì)性改善。對(duì)大多數(shù)惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤來(lái)說(shuō)，最大安全切除可行時(shí)，仍然是最初的治療選擇。這些腫瘤經(jīng)常復(fù)發(fā)并需要額外治療以控制腫瘤生長(zhǎng)。Leksell立體定向放射外科(SRS)是對(duì)一種復(fù)發(fā)或殘留惡性膠質(zhì)瘤患者的搶救性治療。立體定向放射外科（SRS）的耐受性較好，并與相對(duì)惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中放射副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。立體定向放射外科（SRS）允許外科醫(yī)生有更大的外科選項(xiàng)的靈活性，并可提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。雖然缺乏初始標(biāo)準(zhǔn)診斷治療失敗后，使用搶救性立體定向放射外科（SRS）治療的隨機(jī)對(duì)照研究，初步資料顯示放射外科治療能改善復(fù)發(fā)惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的控制和體總生存率。
惡性膠質(zhì)瘤是成人中最常見(jiàn)的原發(fā)性腦瘤，主要由世界衛(wèi)生組織（WHO）3-4級(jí)腫瘤(間變性膠質(zhì)瘤和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤;GBM）。高級(jí)別膠質(zhì)瘤(HBM)的治療仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。在過(guò)去的十年里，使用包括可行的手術(shù)、放射治療、選擇性化療，和最近的靶向免疫策略，所達(dá)到的生存率有了適度的提高。
有癥狀的高級(jí)別膠質(zhì)瘤(HBM)的病人的標(biāo)準(zhǔn)治療包括最大程度的安全切除再接著進(jìn)行分割放射治療(FRT)，常外加伴隨使用替莫唑胺的口服化療。這些浸潤(rùn)性的腫瘤可能生長(zhǎng)在大腦關(guān)鍵功能區(qū)域，使完全切除成為不可能。分割放射治療（FRT）仍然是一個(gè)非常重要的高級(jí)別膠質(zhì)瘤(HBM)患者的治療選擇。使用1.8- 2 Gy的分割劑量，在圖像界定的腫瘤邊緣，典型累積錐下縮野劑量為60Gy。雖然很多高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者患者采用全身性治療無(wú)論是作為初始或搶救性治療，化療藥物的總體獲益保持適度，提示生存期的中位增長(zhǎng)在2個(gè)月的范圍內(nèi)。
放射外科的作用
立體定向放射外科治療(SRS)已被用作復(fù)發(fā)或殘留的惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的搶救性治療。大多數(shù)立體定向放射外科（SRS）治療報(bào)告使用Leksell伽瑪?shù)吨委煹?/span>結(jié)果。Leksell 立體定向放射外科治療惡性膠質(zhì)瘤患者的作用是不斷發(fā)展的。由于經(jīng)過(guò)多次分割放射治療(FRT)后可能有放射副反應(yīng)(ARE)，立體定向放射外科（ SRS）常被用作體積較小的復(fù)發(fā)或進(jìn)展性腫瘤的放射推量治療（radiation boost）。與分割放射治療（FRT）相比，立體定向放射外科（SRS）根據(jù)最近的高分辨率的腦部成像，依賴(lài)高度適形性和選擇性實(shí)施照射。它使用立體定向導(dǎo)向技術(shù)，在1-3個(gè)療程內(nèi)實(shí)施照射。這里我們回顧搶救性放射外科治療惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤的結(jié)果。
間變性(3級(jí))膠質(zhì)瘤
間變性膠質(zhì)瘤由一組不同的3級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤組成，包括間變性星形細(xì)胞瘤(圖1)、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、間變性少突星形細(xì)胞瘤和間變性室管膜瘤。大多數(shù)研究系列中的間變性神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的中位生存期是2-5年，視初始治療的位置和反應(yīng)情況而定。沒(méi)有公認(rèn)的3級(jí)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療指南。管理選項(xiàng)包括最大程度的安全的細(xì)胞減少性手術(shù)，放射治療,替莫唑胺化療,新的化療方法，包括靶向藥物，或這些方法的組合。無(wú)前瞻性隨機(jī)研究討論重復(fù)對(duì)復(fù)發(fā)性間變性膠質(zhì)瘤的切除術(shù)的實(shí)用性，其中許多可能在診斷后的治療階段會(huì)發(fā)展為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。非隨機(jī)研究提示對(duì)選定的部分患者在再手術(shù)后有生存率的提高，但重復(fù)切除術(shù)的療效尚不清楚。進(jìn)展性腫瘤的手術(shù)在確定向更高級(jí)別腫瘤可能的轉(zhuǎn)變和鑒別腫瘤進(jìn)展與放射副反應(yīng)(ARE)方面可能有價(jià)值。搶救性立體定向放射外科（SRS）已用于治療復(fù)發(fā)性腫瘤以在最初的治療失敗后，提高生存和控制腫瘤的生長(zhǎng)。
圖1.一例47歲男性間變性星形細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展的影像學(xué)證據(jù)。他之前接受過(guò)三次手術(shù)。病理提示WHO 3級(jí)腫瘤伴有異檸檬酸脫氫酶突變。他接受分割放射治療2年后的監(jiān)測(cè)腦部磁共振成像顯示，多發(fā)性對(duì)比增強(qiáng)的疾病。他接受伽瑪?shù)叮?/span>GK）放射外科治療，使用邊緣劑量13Gy,50%等劑量線覆蓋所有增強(qiáng)病灶。伽瑪?shù)?/span>劑量計(jì)劃圖示顯示適形性放射外科劑量計(jì)劃，使用13Gy等劑量體積投影軸向對(duì)比增強(qiáng)圖像以及冠狀位和矢狀位重建圖像。b.在Leksell放射外科治療后隨訪MRI 3個(gè)月，所有腫瘤的體積都縮小。
Kondziolka等對(duì)43例間變性星形細(xì)胞瘤患者使用伽瑪?shù)督邮芰Ⅲw定向放射外科（SRS）治療的患者進(jìn)行回顧性研究。這些病人診斷后中位生存期為32個(gè)月，以及中位放射外科生存時(shí)間為21個(gè)月。2年總體生存率(OS)為67%。10名患者(23%)初次手術(shù)后平均8個(gè)月接受額外的腫瘤減瘤手術(shù)，2例接受重復(fù)SRS治療。沒(méi)有急性的放射外科治療后的急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。2例(4.7%)患者組織學(xué)證實(shí)有放射副反應(yīng)的發(fā)生在。對(duì)21例接受計(jì)劃的立體定向放射外科治療作為初始治療的患者，診斷后的中位生存時(shí)間為56個(gè)月。這些作者報(bào)告立體定向放射外科治療患者的生存獲益改善比較歷史上的控制。Elliott等治療26例在標(biāo)準(zhǔn)治療后進(jìn)展的間變性星形細(xì)胞瘤?；颊叩?/span>12個(gè)月精算生存率為80%。在前瞻性研究中，Kong等立體定向放射外科治療114例高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）患者。他們報(bào)告3級(jí)膠質(zhì)瘤患者自診斷時(shí)起的中位生存期為37.5個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)為8.6個(gè)月。Kohshi等報(bào)道在分割立體定向放射外科治療前使用高壓氧療治療以增加乏氧、耐輻射的細(xì)胞對(duì)放射外科治療的敏感性。這些作者在他們的研究中納入25例患者。所有病人都接受過(guò)早期放療和同步化療作為一種初始治療方法。間變性星形細(xì)胞瘤患者的中位生存期為19個(gè)月。
多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤
盡管在外科手術(shù)、化療、和放射治療的技術(shù)等方面取得了進(jìn)步，殘留或復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）的搶救性方案受限于累積的毒性反應(yīng)和低的療效。盡管積極的使用包括可行時(shí)的最大程度的安全切除，分割放射治療和化療等多模態(tài)治療，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）患者的預(yù)后仍然很差。當(dāng)病人有資格接受積極切除手術(shù)、放射治療和替莫唑胺化療時(shí)，病人的生存率提高。然而，包括任何位置的所有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的總體的平均生存率數(shù)據(jù)，在過(guò)去的30年里都沒(méi)有多少改善。預(yù)計(jì)5年的生存率低于5%。
多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）的標(biāo)準(zhǔn)性治療包括活檢或細(xì)胞減少性手術(shù)，然后接著分割放射治療和伴隨的化療。不管腫瘤初次切除的范圍如何，不進(jìn)行放射治療的生存是有限的。前瞻性實(shí)驗(yàn)證明手術(shù)后分割放射治療(FRT)的生存優(yōu)勢(shì)。術(shù)后分割放射治療的劑量達(dá)30次分割60GY可改善病人的生存且毒性反應(yīng)有限。同步使用替莫唑胺與放射治療能延長(zhǎng)生存時(shí)間，顯著增加中位生存期，雖然平均只有1.5 - 2個(gè)月。符合再手術(shù)條件的患者植入卡氮芥（gliadel）圓片（wafers）提高中位生存期約1.5個(gè)月。
搶救性立體定向放射外科（SRS）治療是一種微創(chuàng)治療策略，已被用來(lái)提供一個(gè)針對(duì)復(fù)發(fā)性腫瘤的附加推量放射治療。而一些回顧性研究表明增加立體定向放射外科治療有適度的生存優(yōu)勢(shì)，其他研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)果存在顯著性差異。盡管對(duì)部分選后的擇復(fù)發(fā)或殘留的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，推量立體定向放射外科（SRS）治療已顯示出改善生存的獲益，這些患者的多模態(tài)治療仍然沒(méi)有得到充分利用。
幾項(xiàng)回顧性研究表明，這種方法對(duì)復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBMs）患者有生存優(yōu)勢(shì)(表1)。Mahajan等報(bào)道復(fù)發(fā)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者接受放射外科治療，相比得到控制，有較長(zhǎng)的生存時(shí)間和需要較少的外科手術(shù)治療。其他的研究還記錄到立體定向放射外科治療復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的潛在獲益。Kondziolka等報(bào)道在腫瘤進(jìn)展時(shí)接受放射外科治療的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBMs）患者的中位生存期為30個(gè)月。在這項(xiàng)研究中，放射外科治后中位總體生存期16個(gè)月。Kong等評(píng)估65例接受搶救性放射外科治療復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）患者的生存期，并將他們的生存期與264個(gè)歷史性控制組相比較。這些研究人員報(bào)告與沒(méi)有接受放射外科治療的患者的12個(gè)月相比，接受放射外科治療的患者有顯著的較長(zhǎng)的中位總體生存期較長(zhǎng)，為23個(gè)月。在一個(gè)77例復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）患者的研究中，Skeie等注意到，與只接受重復(fù)切除術(shù)的患者相比，接受立體定向放射外科（SRS）治療的患者的生存期顯著較長(zhǎng)。中位腫瘤進(jìn)展期為伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GK SRS）治療后6個(gè)月和切除術(shù)后僅2個(gè)月。在腫瘤進(jìn)展時(shí)，與未接受伽瑪?shù)吨委煹?/span>患者相比，使用伽瑪?shù)斗派渫饪?/span>治療的患者有更好的對(duì)局部腫瘤的控制，且生存時(shí)間明顯較長(zhǎng)。Pouratian等指出多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者在出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)接受治療，相比那些接受立體定向放射外科（SRS） 治療作為初步治療模式的中位生存期顯著延長(zhǎng)。(15.1個(gè)月相比7.4個(gè)月)。在這個(gè)研究中，這些作者報(bào)告的48例多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者 中位總體生存期（OS）為16.2個(gè)月。
表1.最近發(fā)表的放射外科治療多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)的研究
UPMC（匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心） Leksell 立體定向放射外科治療的經(jīng)驗(yàn)
我們回顧了297例連續(xù)接受立體定向放射外科治療后前瞻性收集的組織學(xué)證實(shí)的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的病例資料。中位患者年齡為58歲(范圍23 -89歲)。大體腫瘤總體積(GTV)定義為使用T1-加權(quán)MR圖像的對(duì)比增強(qiáng)腫瘤邊緣。中位大體腫瘤總體積(GTV)為14立方厘米(范圍0.26 -84.2立方厘米)。整個(gè)大體腫瘤總體積(GTV)包括在計(jì)劃的等劑量線體積中。照射腫瘤邊緣的中位處方劑量為15.0Gy(范圍9-25Gy)。34%的患者獲得局部腫瘤控制，但65.6%的患者記錄到延遲的腫瘤生長(zhǎng)(圖2).自診斷之日起中位總體生存期（OS）為18個(gè)月。使用多變量分析,從診斷上分析與總體生存期（OS）改善相關(guān)的因素有，診斷時(shí)年紀(jì)較輕(< 60歲)，腫瘤體積較小(< 14 立方厘米)， 復(fù)發(fā)時(shí)的SRS治療，以及既往使用過(guò)化療。SRS治療后中位總體生存期（OS）為9個(gè)月。腫瘤體積<14 立方厘米的患者中位放射外科治療后總體生存期（OS）為11.2個(gè)月。對(duì)腫瘤體積< 14 立方厘米的病人，立體定向放射外科（SRS）治療后）1年、2年、3年和5年的生存率分別為47.8%、23.6%，11.4%和8.1%。相比接受早期SRS治療未能切除的腫瘤殘留患者的中位總體生存期（OS）(8.4個(gè)月)，接受立體定向放射外科（SRS）治療進(jìn)展性腫瘤的患者從立體定向放射外科治療時(shí)的中位總體生存期（OS）(10.2個(gè)月明顯更好。與SRS治療后生存改善相關(guān)的因素有，年齡< 60歲，腫瘤體積< 14 立方厘米（cm3）。中位無(wú)進(jìn)展生存期為4.3個(gè)月。1年、2年、3年和5年后的無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）分別為29%、19%、15%和11%。腫瘤體積較小(< 14 立方厘米)與相對(duì)較好的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）相關(guān)。腫瘤體積< 14 立方厘米的患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為4.9個(gè)月，而腫瘤體積≧14立方厘米的患者，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為4.0個(gè)月。69例(23%)患者出現(xiàn)與影像學(xué)改變有關(guān)的新的神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀，被發(fā)現(xiàn)有放射性副反應(yīng)，而不被認(rèn)為有腫瘤進(jìn)展。
圖2.a.一例33歲男性，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性進(jìn)展性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）。他三年前接受彌漫浸潤(rùn)性左側(cè)顳部腫塊部分切除術(shù)。病理與GBM具有的異檸檬酸脫氫酶突變是一致的。未發(fā)現(xiàn)MGMT（甲基鳥(niǎo)嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶）啟動(dòng)子甲基化。Ki - 67為20%。EGFR(表皮生長(zhǎng)因子受體）在較低水平擴(kuò)增。他完成切除術(shù)后的累及區(qū)域的分割放射治療和同步替莫唑胺治療。他接受伽瑪?shù)叮?/span>GK）放射外科治療，腫瘤體積為57立方厘米，邊緣劑量為13Gy,45%等劑量線。伽瑪?shù)叮?/span>GK）劑量計(jì)劃圖示顯示T1對(duì)比增強(qiáng)和T2加權(quán)軸位成像伴冠狀位和矢狀位重建的圖像上的13Gy線(黃色)。b.Leksell放射外科治療GBM后6個(gè)月隨訪MRI,顯示疾病穩(wěn)定，無(wú)任何進(jìn)展。
一些醫(yī)生認(rèn)為放射外科在治療多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM中）的作用是有爭(zhēng)議的，因?yàn)檫@些腫瘤的侵襲性性質(zhì)，而且事實(shí)上，放射外科是聚焦性治療。影像定義的腫瘤(特別是對(duì)比增強(qiáng)的腫瘤)并不與相鄰的腦內(nèi)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)程度相關(guān)(關(guān)于手術(shù)存在同樣的批評(píng))。一項(xiàng)RTOG (RTOG 93-05)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)在常規(guī)之前放射治療給予立體定向放射外科（SRS）治療，總體生存率（OS）無(wú)明顯改善。然而,這項(xiàng)研究,沒(méi)有復(fù)制當(dāng)前的治療標(biāo)準(zhǔn)，即手術(shù)后接著輔助分割放射治療（FRT）外加替莫唑胺（temozolomide）治療。在這項(xiàng)研究中，進(jìn)行放射外科治療作為先期治療，甚至先于分割放射外科治療。本研究的研究范圍有限，沒(méi)有進(jìn)行恰當(dāng)?shù)卦O(shè)計(jì)來(lái)評(píng)估在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)的SRS治療的潛在作用，因?yàn)檫@項(xiàng)研究在分割放射治療（FRT）之前就提供SRS治療，使用的是舊版本的化療，并且將接受大體全切除的患者排除在外。對(duì)現(xiàn)有研究的整體分析表明，尤其是與其他選擇，如額外的切除、化療、或最好的支持治療，相比，SRS治療向膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者提供了生存獲益。遺憾的是，大多數(shù)研究都受到實(shí)施立體定向放射外科（SRS）技術(shù)差異、靶體積、腫瘤位置、病人選擇、SRS照射劑量的差異，等方面廣泛差異的限制。
貝伐單抗聯(lián)合放射外科治療
近年來(lái)，貝伐單抗，一種人源化的單克隆VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）抗體，已顯示出良好的前景結(jié)果，結(jié)合放射外科治療。結(jié)合貝伐單抗和放射治療的基本原理是基于貝伐單抗的潛在的放射增敏效用和減少反應(yīng)性瘤周水腫的顯著能力。這種協(xié)同效應(yīng)是預(yù)料之中的，因?yàn)?/span>抗血管生成的能力使血管正常化（從而降低腫瘤乏氧)，及其抵抗輻射誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞分泌[VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）作用的能力。Gutin 等研究聯(lián)合立體定向放射治療和貝伐單抗治療復(fù)發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤的患者的效果。對(duì)于多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）患者，腫瘤的總體反應(yīng)率為50%，中位無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）和總體生存率（OS）分別為7.3個(gè)月和12.5個(gè)月。在上述背景下，Cuneo等對(duì)49例患者復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）患者的治療結(jié)果進(jìn)行分析。33例患者在基于直線加速器(LINAC)放射外科治療前或治療后接受貝伐單抗治療，16例患者接受放射外科治療而未接受貝伐單抗治療。相比接受放射外科治療后未接著用貝伐單抗治療的患者，接受放射外科治療后接著用貝伐單抗治療的患者有顯著延長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總體生存期（OS），（中位無(wú)進(jìn)展生存期[PFS}5.2個(gè)月相比2.1個(gè)月；中位總體生存期[OS]11.2個(gè)月相比3.9個(gè)月）。
我們?cè)u(píng)估11例放射外科治療后接受貝伐單抗治療的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）患者的預(yù)后，并將其與年齡和性別匹配的只接受放射外科治療的患者進(jìn)行比較。初步診斷后的總體生存期（OS）為中位33個(gè)月。立體定向放射OS外科（SRS）治療時(shí)的中位生存期為18個(gè)月，SRS治療后1年和2年的中位生存率（）分別為73%和42%。SRS治療后中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為15個(gè)月。6個(gè)月和1年的無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）分別為73%和55%。發(fā)現(xiàn)7例(64%)有影像學(xué)上的改善。與僅接受放射外科治療的對(duì)照組患者相比，接受立體定向放射外科(SRS)治療聯(lián)合貝伐單抗治療后的患者顯示無(wú)進(jìn)展生存期和總體生存期延長(zhǎng)。相比單獨(dú)接受立體定向放射外科（SRS）治療的患者，接受貝伐單抗治療的患者放射性副反應(yīng)的發(fā)生率明顯更低(9% 相比46%)。Abbassy等主持的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)，確定以較高的劑量進(jìn)行SRS治療聯(lián)合應(yīng)用貝伐單抗治療復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）的安全性和有效性。這些作者在SRS治療后使用貝伐單抗治療9例患者，并特別指出，立體定向放射外科（SRS）治療前的貝伐單抗給藥會(huì)導(dǎo)致放射外科治療時(shí)增強(qiáng)病灶的體積縮小(從4.7立方厘米 到2.86立方厘米)。這樣治療導(dǎo)致3例患者有部分應(yīng)答反應(yīng)，6例患者病情穩(wěn)定。中位無(wú)進(jìn)展生存期為7,5個(gè)月，中位總體生存期為13個(gè)月。在這項(xiàng)研究中，單一的SRS治療前的貝伐單抗劑量能安全的增高治療復(fù)發(fā)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的處方劑量達(dá)22Gy。這些發(fā)現(xiàn)支持貝伐單抗的可能的獲益，作為一種減少腫瘤相關(guān)腦水腫的發(fā)生，并降低放射性副反應(yīng)的發(fā)生。我們的醫(yī)院正在進(jìn)行1期/2期臨床試驗(yàn)評(píng)估放射外科治療聯(lián)合貝伐單抗治療的邊緣區(qū)的安全性和有效性。新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)顯示單獨(dú)或聯(lián)合貝伐單抗和放射外科治療具有安全性和有效性。
接受Leksell搶救性立體定向放射外科治療的惡性膠質(zhì)瘤患者的技術(shù)考慮
重要的是對(duì)大多數(shù)病人繼續(xù)應(yīng)用使用剛性頭部固定的Leksell坐標(biāo)系統(tǒng)。例外情況可能包括平靜、瘦削的病人能忍使耐用ICON技術(shù)固定，且估計(jì)的治療療程的持續(xù)時(shí)間少于30分鐘?？紤]到在實(shí)施劑量交付時(shí)，需要多個(gè)錐形束CT掃描前，病人對(duì)面罩系統(tǒng)的耐受性所達(dá)到的出束時(shí)間（beam on）限制接近30分鐘后，超過(guò)上述時(shí)間，病人會(huì)變得焦躁不安。安裝頭架必須避開(kāi)先前的顱骨切開(kāi)術(shù)處。我們開(kāi)始至少在搶救性立體定向放射外科（SRS治療提前1天輸注貝伐單抗，且此后只要患者能耐受，就持續(xù)每3周一次。定義靶區(qū)是使用軸位高分辨率的T1、T2和FLAIR序列完成的。實(shí)施照射處方劑量對(duì)比增強(qiáng)度的體積加上5-10毫米鄰近flair信號(hào)異區(qū)域。那里有腫瘤細(xì)胞繼的續(xù)增殖。劑量的選定是根據(jù)之前的分割放射治療（FRT）劑量，腫瘤體積和腫瘤位置。根據(jù)上述情況，典型的搶救性邊緣劑量為12-14Gy。
結(jié)論
盡管在影像學(xué)方式、外科技術(shù)和術(shù)后放射治療方面取得了進(jìn)步，需要?jiǎng)?chuàng)新的戰(zhàn)略來(lái)提高惡性膠質(zhì)瘤患者的生存。我們的30年惡性膠質(zhì)瘤放射外科治療的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明立體定向放射外科（SRS）具有良好的生存的獲益和良好的耐受性。立體定向放射外科（SRS）與其他方面的選項(xiàng)相對(duì)較少的惡性膠質(zhì)瘤患者相對(duì)較低的放射副反應(yīng)（ARE）的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。多中心回顧性研究表明，放射外科治療提高復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤患者的生存率，并發(fā)癥發(fā)生率較低。雖然在放射外科治療后惡性膠質(zhì)瘤的預(yù)后也很差，放射外科治療能讓外科醫(yī)生在手術(shù)計(jì)劃方面有更多的靈活性。后續(xù)會(huì)給病人帶來(lái)更好的生存質(zhì)量。進(jìn)一步評(píng)估立體定向放射外科（SRS）治療惡性膠質(zhì)瘤需要使用前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估預(yù)后。
（翻譯自
Ajay Niranjan Hideyuki Kano Edward A. Monaco III L. Dade Lunsford，Salvage Leksell Stereotactic Radiosurgery for Malignant Gliomas，Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2019, vol 34, pp 191–199 (DOI: 10.1159/000493064)）
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