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用藥指導(dǎo) ▎警惕阿托品逆反效應(yīng)，勿盲目追加阿托品劑量

2017.06.14

會(huì)診1例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者

近日，筆者接到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求會(huì)診的電話，遂急忙來(lái)到該院內(nèi)科急救室。

值班醫(yī)師介紹病情：2 d前夜里科室收治一位口服敵敵畏原液10 mL的40歲男性患者。接診醫(yī)生采用試紙法急查血膽堿酯酶(ChE)為10 U。當(dāng)時(shí)查體時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小，意識(shí)清晰。診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(重度)。立即給予洗胃、靜脈注射阿托品、肌內(nèi)注射氯解磷定等搶救措施。然而患者病情并未見好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)昏迷。因患者瞳孔仍小，考慮阿托品應(yīng)用不足，于是追加阿托品用量，然而患者仍未見好轉(zhuǎn)，面色不紅，未見阿托品化明顯的體征，昏迷加重。累計(jì)使用阿托品約20 mg。

筆者走近患者床旁，仔細(xì)查體：T 37.2 ℃，P 75次/min。中度昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小，面色不紅，皮膚稍干燥，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，血常規(guī)WBC升高，生化檢查血ChE 1 300 U/L(我院化驗(yàn)室急查)。初步診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(輕度)；阿托品中毒，腦水腫；阿托品逆反效應(yīng)。建議立即停用阿托品，氯解磷定維持使用1.0 g，2次/d；20%甘露醇250 mL，靜脈滴注，每8 h 1次；并給予呋塞米、補(bǔ)液等治療。當(dāng)天患者出現(xiàn)煩躁、面紅、發(fā)熱、心率繼續(xù)升高、瞳孔擴(kuò)大等明顯阿托品中毒及相繼發(fā)生的阿托品化典型表現(xiàn)。改變方案后第2天，患者意識(shí)清醒。第3日復(fù)查血ChE 1 600 U/L，停用解毒藥物。觀察2 d后痊愈出院。

問(wèn)題解答

筆者會(huì)診后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的值班醫(yī)師詢問(wèn)了關(guān)于原診治過(guò)程中存在的問(wèn)題，現(xiàn)總結(jié)如下以供其他基層醫(yī)師參考。

問(wèn)題1　針對(duì)該患者，診治過(guò)程中存在什么問(wèn)題？

忽視臨床癥狀，過(guò)分相信試紙法測(cè)定的ChE結(jié)果

根據(jù)病史，患者口服敵敵畏原液10 mL，量不大，意識(shí)清晰，符合輕度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒表現(xiàn)，而試紙法測(cè)定ChE結(jié)果10 U，又符合重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷。實(shí)際上是輕度中毒按重度治療，結(jié)果導(dǎo)致阿托品應(yīng)用過(guò)量，從而造成患者腦水腫及昏迷。解救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒必須堅(jiān)持在用藥中觀察，觀察中用藥的原則。對(duì)于該患者，接診醫(yī)師沒(méi)有觀察病情而盲目大量追加應(yīng)用阿托品，是導(dǎo)致阿托品用藥過(guò)量的原因。

警惕ChE測(cè)定不準(zhǔn)的情況

試紙如果存放過(guò)久，易失效，往往測(cè)定的結(jié)果存在較大誤差，不能過(guò)于相信。筆者不建議使用試紙法測(cè)定ChE，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所監(jiān)制的ChE快速測(cè)定盒，使用紙片測(cè)定ChE，在有效期內(nèi)使用比較準(zhǔn)確，簡(jiǎn)單易行且推薦使用。生化法直接定量檢測(cè)血ChE值是最為精確可靠的方法。

問(wèn)題2　什么是阿托品逆反效應(yīng)？

根據(jù)接診醫(yī)師的處理，可以發(fā)現(xiàn)其對(duì)于“阿托品逆反效應(yīng)”這一臨床現(xiàn)象沒(méi)有理性的認(rèn)識(shí)。

阿托品逆反效應(yīng)是在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒過(guò)程中，由于盲目應(yīng)用阿托品，造成阿托品過(guò)量引起阿托品中毒的一種少見的人為現(xiàn)象，在文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。筆者在《中華內(nèi)科雜志》2000年第4期曾提出該概念，并進(jìn)行報(bào)道。具體描述：阿托品嚴(yán)重過(guò)量也會(huì)出現(xiàn)類似阿托品不足的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心率緩慢、瞳孔縮小及肺水腫等，往往與藥量不足難以區(qū)分。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的部分原因考慮與大劑量阿托品抑制突觸前膜的反饋受體，從而促使乙酰膽堿的釋放增加有關(guān)，另外還與支配瞳孔括約肌等器官組織的自主神經(jīng)功能紊亂因素有關(guān)。所以阿托品逆反效應(yīng)易誘導(dǎo)醫(yī)生盲目大劑量追加使用阿托品。

該患者阿托品已嚴(yán)重應(yīng)用過(guò)量，發(fā)生昏迷，但面不紅，瞳孔仍縮小，故可以認(rèn)定為“阿托品逆反效應(yīng)”。

問(wèn)題3　停用阿托品后，給予氯解磷定維持使用，以及甘露醇、呋塞米、補(bǔ)液等治療措施，為什么患者反而出現(xiàn)阿托品化的表現(xiàn)？

針對(duì)該患者必須明白其昏迷并非毒物中毒本身導(dǎo)致的，而是由于阿托品過(guò)量引起的腦水腫所導(dǎo)致的。因此，停用阿托品后應(yīng)用甘露醇等脫水藥物減輕腦水腫治療，并加強(qiáng)阿托品快速排泄的措施，這時(shí)阿托品藥學(xué)效應(yīng)(從阿托品中毒到阿托品化)自然會(huì)順序表露出來(lái)。

問(wèn)題4　針對(duì)該患者應(yīng)該吸取哪些經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)？

①首診醫(yī)師需對(duì)患者病情作出正確評(píng)估；

②對(duì)于阿托品逆反效應(yīng)這一臨床現(xiàn)象，應(yīng)該理解、掌握，做到心中有數(shù)；

③解救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)該避免盲目大劑量使用阿托品，且應(yīng)該首先應(yīng)用復(fù)能劑，再用阿托品，這樣容易出現(xiàn)阿托品化，以避免過(guò)量使用阿托品。

作者

山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科　賈衛(wèi)濱

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