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肝臟是人體內(nèi)最大的消化腺，也是體內(nèi)新陳代謝的中心場所。肝臟的主要功能是進行糖的分解、貯存糖原；參與蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素的代謝；解毒；分泌膽汁：吞噬、防御機能；制造凝血因子：調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡；產(chǎn)生熱量等；在胚胎時期肝臟還有造血功能。另外，肝臟具有調(diào)節(jié)血液循環(huán)量的功能：正常時肝內(nèi)靜脈竇可以貯存一定量的血液，在機體失血時，從肝內(nèi)靜脈竇排出較多的血液，以補償周圍循環(huán)血量的不足。
1、反應(yīng)肝細胞損傷的指標
丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）
醛縮酶（ALD）
腺苷脫氨酶（ADA）
山梨醇脫氫酶（SDH）
門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）
乳酸脫氫酶（LD、LDH）
谷氨酸脫氫酶（GLDH）
谷胱甘肽原雜原轉(zhuǎn)移酶（GST）
精氨酰琥珀酸裂解酶（ASAL）
血清異檸檬酸脫氫酶（LCD）
ALT（0-40U/L）AST（5-34U/L）
迄今依然被認為是肝細胞損害的“金標準”。
其中ALT存儲于肝、腎、心肌、胰、脾、肺、紅細胞、血清和骨骼肌中，以肝臟存儲量最高，一般存在于肝細胞漿中，肝內(nèi)含量約為血中的一百倍，如果釋放的酶完全保持活力，哪怕只有1%的肝細胞壞死，也可以使血清酶活力增加一倍。肝細胞內(nèi)濃度比血清高1000～5000倍，在肝細胞膜通透性增加時，即使無壞死，肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶亦可由如此明顯的濃度梯度差而泄漏入血中。
AST也廣泛存在于上述諸器官中．但以心肌含量最高，故血清中AST活性升高應(yīng)排除心肌病變后才考慮肝臟病變。AST在肝細胞漿內(nèi)只占20％，其余80％存在于線粒體內(nèi)，在肝細胞漿內(nèi)AST／ALT之比為0.6:1，而在整個肝細胞內(nèi)兩者之比為3:1，因此ALT是反映肝病變最敏感的指標之一，而血中AST顯著增高時，在排除心肌病變后，應(yīng)考慮肝線粒體大量破壞、肝細胞壞死。
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判讀注意：
(1)各種肝病均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但超過正常值10倍的血清轉(zhuǎn)氨酶主要見于急性病毒性或藥物性肝炎、休克時肝缺氧和急性右心衰竭時肝淤血
(2)如果轉(zhuǎn)氨酶高于正常值10倍伴球蛋白升高1倍，且持續(xù)8周以上，則幾乎可以肯定為慢性活動性肝病。
(3)膽系疾病時，轉(zhuǎn)氨酶也升高，但一般不超過正常值的8倍。少數(shù)膽總管結(jié)石患者轉(zhuǎn)氨酶可高達正常值10倍以上，但24-48 h后即大幅度下降或降至正常范圍。
(4)酒精性肝病時，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，可能與酒精耗竭了作為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的輔酶的吡哆醛有關(guān)。
(5)在病毒性肝炎時，同時測定AST／ALT的比值(正常值1．15左右)則更有意義。急性肝炎早期肝損害時，大多數(shù)ALT和胞漿部分的AST被釋放出來，致使AST/ALT降至0．56左右，酒精性肝炎及肝硬化時，AST/ALT比值常>2，膽汁淤積及肝癌時，AST/ALT比值亦可增高。
(6)轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝臟損害持續(xù)存在。見于某些肝炎病人，比如所謂慢性乙型肝炎病毒攜帶者，這些人乙型肝炎病毒指標一直陽性，但轉(zhuǎn)氨酶從來沒有升高過，可是如果對這樣的病人做肝臟活組織檢查卻能發(fā)現(xiàn)肝臟的炎癥反應(yīng)很嚴重，有的已經(jīng)發(fā)生了纖維化，甚至肝硬化和肝癌；還有不少急性和慢性丙型肝炎病人也有類似情況。
(7)轉(zhuǎn)氨酶水平很高，但不過是一時性的肝損害。不會給肝功能造成很大影響，后果也不很嚴重，比如服用某種對肝臟毒性較強的藥物。有報道就因為吃了一粒藥物，轉(zhuǎn)氨酶升高到2000多單位，停藥后2天就恢復(fù)到正常；另外，大多數(shù)急性甲型肝炎病人在發(fā)病期轉(zhuǎn)氨酶水平很高，經(jīng)過短期休息和治療后很快恢復(fù)正常；一次性大量喝酒也會有類似現(xiàn)象。
(8)某些肝硬化和肝癌病人，盡管得了晚期肝病，肝功能很糟糕，但轉(zhuǎn)氨酶卻是正常的。不少人因為有了大量腹水、消化道出血，或者體檢時發(fā)現(xiàn)其他異常才得知原發(fā)疾病。隱源性肝硬化是其中一種。
(9)黃疸很深，轉(zhuǎn)氨酶不高，甚至正常。有三種情況：
一是膽道阻塞。膽汁排泄不暢，做肝功能試驗檢查時發(fā)現(xiàn)血液膽紅素很高，而轉(zhuǎn)氨酶不高或輕度升高，可見于膽管結(jié)石、膽道和胰頭周圍的腫瘤患者；
二是重型肝炎。這是一種很嚴重的肝病，病死率很高。患病的早期，轉(zhuǎn)氨酶有不同程度的升高，膽紅素在較高的水平上，但隨著病情的進展，膽紅素越來越高，轉(zhuǎn)氨酶反而下降，及至正常．醫(yī)學上稱之為“膽酶分離”，這是病情嚴重的信號。
三是淤膽型肝炎。可由多種原因引起，以肝內(nèi)小膽管損害為主，導(dǎo)致膽汁分泌異常，比如各種少數(shù)急性黃疸型肝炎、藥物性肝炎、妊娠等。
(10)轉(zhuǎn)氨酶長期異常，但水平不高。這多見于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、長期大量飲酒后的酒精性肝炎等。
(11)還有一種即脂肪肝，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，一般不超過100單位，這種人一般體重超標，或嚴重超標。
(12)約20％的轉(zhuǎn)氨酶升高一時找不到原因，應(yīng)檢查有無血色病、Wilson病或a1抗胰蛋白酶缺乏性肝病以及某些非肝性疾病，如乳糜瀉、Addison病、神經(jīng)性厭食、肌炎或過度運動后肌肉損傷。
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2、反映肝臟分泌和排泄功能的指標
包括總膽紅素(TBiI)
直接膽紅素(DBil)
間接膽紅素(IBIL )
總膽汁酸(TBA)
血氨(NH3)
堿性磷酸酶(ALP)
γ2亮氨酸氨基肽酶(LAP)
谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)
脂蛋白-X(LP-X)
5-核苷酸酶(5-NX)。
膽紅素
正常參考值：
總膽紅素5.1~19.0μmol/L
直接膽紅素1.7~6.8μmol/L
血清間接膽紅素3.4~12μmol/L
膽紅素是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。它是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標。
正常人每日生成膽紅素250～350mg，其中80%～85%來自血液循環(huán)中衰老的紅細胞，其余15%～20%來自骨髓和肝臟，稱為旁路膽紅素。當紅血球衰老(紅血球生命周期120天)時，會經(jīng)過脾臟加以破壞處理而產(chǎn)生膽紅素，膽紅素會透夠肝臟作用并由膽管被排至十二指腸中，最后大部分隨著糞便而排出體外。
黃疸機制：
上述的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細胞破壞過多，產(chǎn)生的IBil過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為DBil，可以發(fā)生溶血性黃疸；當肝細胞發(fā)生病變時，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高。這時就發(fā)生了肝細胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疽。
判斷黃疸程度：
1.TB19.0～34.2μmol/L為隱性黃疸。
2.TB34.2～170μmol/L為輕度黃疸。
3.TB170～340μmol/L為中度黃疸。
4.TB>340μmol/L為重度黃疸。
判斷黃疸的類型：
1.溶血性黃疸：一般<85μmol/L。直接膽紅素/總膽紅素<20%;
2.肝細胞性黃疸：一般<200μmol/L。直接膽紅素/總膽紅素>35%;
3.阻塞性黃疸：一般>3400μmol/L。直接膽紅素/總膽紅素>60%
判讀注意：
(1)血清總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素均升高見于肝細胞性黃疸，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝壞死等；
(2)血清總膽紅素及間接膽紅素升高見于溶血性黃疸，如溶血性貧血、溶血性輸血反應(yīng)、新生兒溶血病等；
(3)血清總膽紅素及直接膽紅素升高見于梗阻性黃疸，如膽石癥、膽管癌、肝癌、胰頭癌等，其升高程度與病情呈正相關(guān)，且癌性梗阻高于良性梗阻。
ALP（40-150U /L）和GGT（9-64U/L）
堿性磷酸酶是膽汁淤積的經(jīng)典標志。幾乎存在于機體的各個組織，但以骨骼、牙齒、肝臟、腎臟含量較多。ALP不是單一的酶，而是一組同工酶，主要來源于肝、骨、腸和胎盤，其中以肝源性和骨源性為主。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來自于骨骼，由成骨細胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。
生理性的升高只見于正常妊娠、新生兒骨質(zhì)生成和正在發(fā)育的兒童。
一般來說，不同肝病患者堿性磷酸酶升高的程度由高到低依次為：膽汁淤積、肝癌、肝細胞損傷。
判讀注意：
(1)血清堿性磷酸酶的增高一般提示伴有膽淤的肝膽疾病或骨骼病變。血清堿性磷酸酶高于正常值的2．5倍，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的8倍，90％的可能為膽汁淤積。
(2)堿性磷酸酶的增高可先于黃疸出現(xiàn)，多與膽紅素增加呈平行關(guān)系。當兩者發(fā)生解離時，如膽紅素／堿性磷酸酶的比值增大，表示肝臟損害嚴重且不斷發(fā)展；如比值減少，則應(yīng)考慮局限性肝病(肝癌、肉芽腫、膿腫等引起肝內(nèi)膽管閉塞)、膽管炎、不完膽道梗阻等。
(3)如果堿性磷酸酶顯著增加，但膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶不高，則應(yīng)考慮肝癌。血清中堿性磷酸酶<3倍參考范圍上限，且丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>10倍參考范圍上限，可作為急性肝損傷的判斷標準。
(4)由于AIP升高是肝、膽細胞在膽汁誘導(dǎo)下合成增加所致，需要一定時間，因此在急性化膿性膽管炎早期血清中該酶活性可不升高；
(5)肝癌和某些浸潤性肝病時AIP升高，系局限性膽道梗阻誘導(dǎo)酶合成所致，但在霍奇金病、腎細胞癌等腫瘤時，雖無肝受累也可升高；
(6)敗血癥、艾滋病伴全身感染時AIP可顯著升高，原因不明；
(7)AIP活性降低可發(fā)生于甲狀腺功能減退、惡性貧血、鋅缺乏和先天性低磷酸酶血癥。
谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶
谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是一種參與蛋白質(zhì)代謝的酶，在肝內(nèi)存在于肝細胞胞漿和膽管上皮細胞中。其臨床意義與堿性磷酸酶大體一致，但特異性不如堿性磷酸酶。由于其在骨骼中分布極少，故可鑒別肝膽和骨骼系統(tǒng)的損害，彌補性磷酸酶的不足。
是膽道疾病最敏感的標志。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高見于各種原因的膽汁淤積。谷氯酰轉(zhuǎn)肽酶活性在不同肝病中增高程度由高到低依次為：肝外膽道梗阻、原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽汁瘀積、急性肝炎、肝硬化、中重度慢性肝炎。
判讀注意：
(1)急性肝炎時，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，恢復(fù)期，當其他肝功能指標均已恢復(fù)正常，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶尚未恢復(fù)正常，提示肝內(nèi)殘存病變，肝炎尚未痊愈。如谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶反復(fù)波動或長時間維持較高水平，則應(yīng)考慮肝炎有慢轉(zhuǎn)趨勢。
(2)輕度慢性肝炎、肝硬化代償期，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶多正常；中、重度慢性肝炎，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶常可高出正常值l~2倍，如長期持續(xù)升高，表示病情繼續(xù)發(fā)展。
(3)但慢性肝病，尤其是肝硬化時，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶持續(xù)低值，提示預(yù)后不良。
(4)酒精性肝損害，尤其在急性酒精中毒時，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶常顯著升高，可達正常值的lO倍以上。對于慢性酒精性肝損害，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶也是有效的監(jiān)測指標。
(5)GGT也是肝病完全恢復(fù)的指標，輕癥肝炎一般GGT正?；蛏愿?，慢性活動性肝炎和肝功能損害比較嚴重的患者GGT升高，且不易降至正常，因此，目前常以此酶作為患者是否可恢復(fù)正常工作的標志。
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