糖尿病是臨床常見病，其用藥想必大家已經(jīng)熟練于心，但事實上隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，人口老齡化的進展，糖尿病患者合并“三高（高血壓、高血脂、高尿酸）”臨床上變得很常見。如果遇到這樣糖尿病患者，治療起來往往比較棘手，那么臨床上該如何選擇用藥才能做到“不顧此失彼”呢？下面筆者參考文獻談?wù)勛约旱捏w會。
血糖達標(biāo)、血壓達標(biāo)、血脂達標(biāo)、尿酸達標(biāo)。
首先要有良好的飲食控制。糖尿病合并“三高”除了低糖、低脂、低鹽飲食外，因為有高尿酸血癥的存在，所以要避免高嘌呤食物，如海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯、飲酒（尤其是啤酒和白酒），要多飲水，每天至少 2 L，保證尿酸從尿液排出，但有心、腎功能不全的患者要遵醫(yī)囑。
其次適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉也是必不可少的。它不僅僅對降糖和減重有幫助，同時對控制血壓和促進尿酸的排泄也有幫助。建議患者在保證安全的前提下，適當(dāng)運動，特別是餐后運動對控制餐后血糖升高特別重要。
對于糖尿病合并“三高”的患者在常規(guī)生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上選擇“一箭雙雕或多雕”的藥物最理想。特別是對于合并代謝綜合征的患者治療藥物的選擇注意不要顧此失彼，既要考慮藥物治療作用也要考慮其副作用，還要考慮藥物間的相互作用。
1、降糖藥物的選擇：原則上以不增加體重，不影響血壓、血脂及血尿酸代謝的降糖藥為佳，可以考慮如下藥物：
（1）二甲雙胍；
（2）SGLT-2抑制劑（如恩格列凈、達格列凈）；
（3）GIP-1受體激動劑（如利拉魯肽、艾塞那肽）。
這三類藥物在降糖的基礎(chǔ)上均有降低體重的作用，對改善肥胖，降低體重指數(shù)有幫助，其中二甲雙胍片和利拉魯肽、艾塞那肽還可以改善外周胰島素抵抗，特別適合有明顯的高胰島素血癥的患者。
值得注意的是肥胖合并高血脂患者多往往有明顯的高胰島素血癥，而對于胰島素抵抗為主的患者，不建議單獨使用胰島素降糖進行治療，也不提倡使用胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類），因為會加重體重及增加低血糖風(fēng)險。聯(lián)合用藥可考慮二甲雙胍加量聯(lián)合阿卡波糖或吡格列酮治療。另外胰島素還會增加尿酸的重吸收，所以對于糖尿病合并高尿酸的患者也要盡可能選擇不增加胰島素分泌的藥物。
常用降糖藥對體重、血壓、尿酸的影響
2、調(diào)脂藥物的選擇：纖維酸衍生物類藥物是治療高TG和低HDL-C的一線藥物，TG升高為主就優(yōu)先選用降TG藥物如非諾貝特，吉非貝齊、苯扎貝特等，其中苯扎貝特可改善胰島素釋放功能，有助于降血糖，非諾貝特具有增加胰島素敏感性、減少新發(fā)糖尿病的發(fā)生并有降尿酸作用；對于以膽固醇升高為主的需選擇他汀類降脂藥物，最好選擇兼具降尿酸作用的他汀如阿托伐他汀。調(diào)脂類藥物一般對血壓、血糖、尿酸影響都不大，是糖尿病合并高血壓、高脂血癥及高尿酸的必用之藥。
3、降壓藥的選擇：降壓藥的選擇遵循對尿酸和血糖影響小或有益于控制血糖和尿酸的藥物。
氯沙坦通過促進尿酸排泄具有降尿酸作用，特別適合高尿酸合并高血壓的患者。利尿劑是臨床廣泛使用的基礎(chǔ)降壓藥之一，但各種利尿劑均對血脂、血糖及尿酸的排泄均有不利影響，特別是噻嗪類利尿劑可影響尿酸的排泄并導(dǎo)致血糖升高，所以不主張用于糖尿病及合并高尿酸的患者。β受體阻滯劑可抑制第一時相胰島素的分泌，繼發(fā)2時相高分泌產(chǎn)生高胰島素血癥，進而加重已經(jīng)存在的胰島素抵抗和降低胰島素的敏感性，不利于血糖的控制，而且該藥對脂代謝也有不利影響，所以臨床不主張應(yīng)用該類降壓藥物。
常用降壓藥對血脂、血糖、血尿酸的影響
4、降尿酸藥物的選擇：臨床上降糖藥、降壓藥及降脂藥兼有降尿酸作用的藥物降尿酸作用有限，所以對于糖尿病合并高尿酸者還是要根據(jù)情況選用降尿酸藥物聯(lián)合應(yīng)用。
在小劑量秋水仙堿基礎(chǔ)上加用抑制尿酸合成以及促尿酸排泄藥物。2012年ACR指南，只要有過痛風(fēng)發(fā)作的患者都要開始降尿酸治療，如果已經(jīng)應(yīng)用兼有降尿酸作用的氯沙坦和非諾貝特可以暫緩使用降尿酸藥物，監(jiān)測血尿酸觀察治療效果。痛風(fēng)發(fā)作時使用非甾體類抗炎藥，待發(fā)作控制，可低嘌呤飲食，使用碳酸氫鈉、非布司他等。
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