醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展中的熱點問題。這項工作在推進(jìn)過程中存在不同的視角，以“醫(yī)”為主較為主流，因此出現(xiàn)了以醫(yī)代養(yǎng)、侵蝕醫(yī)保、功能不清、專業(yè)不足、成本較高等失序、失效現(xiàn)象。反思并解決這些問題，應(yīng)回到養(yǎng)老服務(wù)視角，確立長期照護(hù)理念，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的健康管理、突發(fā)疾病的應(yīng)急處置和醫(yī)療護(hù)理等特殊功能，聚焦失能失智老人，分類提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，加快建立評估機(jī)制，打造一批專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)，探索構(gòu)建醫(yī)護(hù)資源進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的有效機(jī)制，切實提升護(hù)理服務(wù)隊伍職業(yè)能力，提高老年人的支付能力。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點。它是以積極應(yīng)對人口老齡化為背景，著眼全生命周期，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老服務(wù)資源，通過便捷、專業(yè)的服務(wù)，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷等連續(xù)轉(zhuǎn)接的一體化服務(wù)。這項工作在推進(jìn)過程中取得了不少成效，也出現(xiàn)了以醫(yī)代養(yǎng)、侵蝕醫(yī)保、功能不清、專業(yè)不足、成本較高等失序、失效現(xiàn)象，需要及時研究，轉(zhuǎn)變視角，廓清認(rèn)識，明確內(nèi)涵，尋找新的發(fā)展路徑。
2013 年 9 月，國務(wù)院在《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中提出，要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。由此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”成為熱詞并引起社會的廣泛關(guān)注。2015 年 11 月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)和具體任務(wù)。2017年 10 月，黨的十九大報告進(jìn)一步提出，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。這一系列文件的出臺，標(biāo)志著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在我國當(dāng)前具有迫切性和重要的現(xiàn)實意義。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提出后，社會各界在認(rèn)識和實施方面予以了積極回應(yīng)。具體體現(xiàn)在兩個方面：
第一，“醫(yī)院 ”。這是從設(shè)施著眼、較為普遍的認(rèn)識和做法。李華才認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可直譯為“醫(yī)院 養(yǎng)老院”“醫(yī)療 養(yǎng)護(hù)”，為老年人提供醫(yī)療照護(hù)、居家護(hù)理、居家康復(fù)、居家養(yǎng)老、居家藥事和居家養(yǎng)生等服務(wù)。具體分為兩類：一是養(yǎng)老院配建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或是醫(yī)院配建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。李增芳等將其概括為養(yǎng)醫(yī)融合，即由單一機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，也有稱之為“兩院一體”的。二是養(yǎng)老院和醫(yī)院簽訂合作協(xié)議。可以是一個，也可以是多個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，包括社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)日間照料中心的合作。童立紡等稱之為“合同式協(xié)作”。王素英等認(rèn)為，這是“聯(lián)合運行”模式，機(jī)構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供康復(fù)期或穩(wěn)定期的護(hù)理服務(wù)。王長青、毛鵬遠(yuǎn)等從資源整合角度，將此解釋為醫(yī)養(yǎng)資源的多重整合。
第二，醫(yī)養(yǎng)康護(hù)整合。這是從功能著眼的一種看法。穆光宗認(rèn)為，當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在養(yǎng)、護(hù)、醫(yī)、送四大功能分離現(xiàn)象，要做好老年照料服務(wù)，需要對醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)和護(hù)理四大板塊進(jìn)行整合。張曉杰指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施、生活照料、無障礙活動為一體的養(yǎng)老模式。王胤添提出，要構(gòu)建“醫(yī)—養(yǎng)—康—護(hù)”融合的養(yǎng)老模式，鼓勵支持及興建“醫(yī)—養(yǎng)—康—護(hù)”融合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，滿足不同健康狀態(tài)老年人的不同層次養(yǎng)老需求。臧少敏指出，打造“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、康”四位一體的養(yǎng)老服務(wù)模式，已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)人士關(guān)注的焦點。
這些認(rèn)識和實踐都強(qiáng)調(diào)“醫(yī)”的進(jìn)入，從機(jī)構(gòu)的增加、協(xié)作到功能的整合、擴(kuò)展，都把“醫(yī)”放在首位。王素英等指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服務(wù)的基礎(chǔ)上，著重提高疾病診治護(hù)理、健康檢查、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一種服務(wù)方式。這種以“醫(yī)”為主推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的做法，在取得一些效果的同時，也暴露了不少問題。
第一，流于形式。目前，我國醫(yī)療資源整體不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)任務(wù)繁重，醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作。在醫(yī)療任務(wù)之外再加上養(yǎng)老服務(wù)，對醫(yī)療行業(yè)來說缺乏內(nèi)生動力。因此，醫(yī)養(yǎng)簽約合作、聯(lián)合運行等很容易流于形式。臧少敏調(diào)研后指出，如果沒有激勵機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作要落到實處很難。
第二，專業(yè)缺失。養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)在老齡化先發(fā)國家已積累了豐富的經(jīng)驗，有較為成熟的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過這些年的探索實踐，我國也有了一定的行業(yè)規(guī)范。但是，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦養(yǎng)老服務(wù)，都直接把醫(yī)療護(hù)理當(dāng)作養(yǎng)老服務(wù)，把一些真正屬于養(yǎng)老服務(wù)的生活照護(hù)交給醫(yī)院或老人家屬聘請的護(hù)工。這在增加護(hù)理成本的同時，削弱了養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性。
第三，以醫(yī)代養(yǎng)。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體、醫(yī)院配建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的另一弊端是有意把老人當(dāng)病人并進(jìn)行過度治療。不少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住的已過治療期的老年人不愿去養(yǎng)老院，尤其是同一法人主體創(chuàng)辦的醫(yī)院 養(yǎng)老院，“押床”現(xiàn)象頻發(fā)，出現(xiàn)住院難、出院更難的現(xiàn)象。這些問題致使醫(yī)療體制改革中的分級診療、“康復(fù)回社區(qū)”的導(dǎo)向難以實現(xiàn)，從過去有養(yǎng)無醫(yī)走向以醫(yī)代養(yǎng)，出現(xiàn)新的“社會性住院”。
第四，侵蝕醫(yī)保。由于以醫(yī)代養(yǎng)，打醫(yī)?！安吝吳颉薄⑶山杳俊俺葬t(yī)?！爆F(xiàn)象大量出現(xiàn)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)醫(yī)結(jié)合機(jī)構(gòu)違規(guī)檢查、用藥等診療行為高出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至高于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一些地方還出現(xiàn)了機(jī)構(gòu)和老人及家屬“合謀”套取醫(yī)保基金的情況。將常規(guī)的養(yǎng)老服務(wù)費用轉(zhuǎn)移到醫(yī)保，對機(jī)構(gòu)來說，可獲取超出政策之外的醫(yī)保資金；對老年人和家屬來說，把不屬醫(yī)保的生活照料項目作為醫(yī)保報銷可大幅節(jié)省支出。這樣，醫(yī)保的費用大量增加，直接損害了醫(yī)保制度的公平性。
第五，推高成本。以“醫(yī)”為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，使得一部分社會資本更愿意提高配建醫(yī)院的等級。按照國家規(guī)定，一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)除基本科室及設(shè)施外，還需要配置外科、放射科、婦科、預(yù)防保健科等科室。這些科室及設(shè)備成本很高，如放射科對墻體隔離有很高的要求，需要投入大量資金，而這些科室及設(shè)施對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里的老人來說使用率并不高。另外，醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)周期長、技術(shù)含量高，由醫(yī)護(hù)人員從事養(yǎng)老服務(wù)本身就意味著高成本。這種做法也會導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)走向?qū)I(yè)性的努力受到削弱。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵不清、偏醫(yī)重醫(yī)的社會認(rèn)識和期待密切相關(guān)，并非國家頂層設(shè)計的初衷。從社會治理來看，一項政策是否有效，關(guān)鍵是能否促進(jìn)社會良性運行，即既能提高某一群體的生活質(zhì)量，又比較經(jīng)濟(jì)可行，為社會各方所接受。目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合顯然不具有這一效果。因此，有必要回到問題的原初狀態(tài)，從基于什么原因、在什么狀況下提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行分析。
應(yīng)該說，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合首先是“養(yǎng)”對“醫(yī)”的要求。我國的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)在管理體制上一直是分設(shè)的，分別由衛(wèi)生部門和民政部門行使。在社會尚未進(jìn)入老齡化、養(yǎng)老服務(wù)需求不突出時，這一體制設(shè)計并無不妥。當(dāng)整個社會進(jìn)入老齡化，且老齡化率、高齡化率越來越高時，養(yǎng)老服務(wù)需求劇增，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老等服務(wù)方式應(yīng)運而生。在服務(wù)過程中，至少有三個與醫(yī)療有關(guān)的問題困擾著養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)者和民政部門：
一是送醫(yī)，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中入住老人發(fā)生疾病到醫(yī)院看病。理想的做法是，老人一旦有病，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就第一時間將老人送到醫(yī)院，但這種做法因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏足夠人力或收費困難而在事實上行不通。除緊急救護(hù)外，通常的做法是通知老人的子女將老人接出去看病。子女是因無時間和精力照顧年老的父母才將他們送入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的，這樣一來，他們?nèi)匀粶p輕不了負(fù)擔(dān)。因此，他們希望養(yǎng)老院里有醫(yī)院，減少折騰。
二是應(yīng)急處置，即對入住老人突發(fā)疾病的搶救。老年人是疾病多發(fā)人群，也常會突發(fā)疾病。養(yǎng)老院由于缺乏醫(yī)療能力或?qū)I(yè)知識，極易導(dǎo)致失去最寶貴的急救時間，從而引發(fā)運營風(fēng)險。
三是失能失智老人照護(hù)。這些老人多半伴有疾病，有些護(hù)理項目本身就屬于醫(yī)療護(hù)理。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如果缺乏相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理設(shè)備和專業(yè)護(hù)理人員，這類人群的護(hù)理質(zhì)量就很難保證。
由此，養(yǎng)老服務(wù)最先從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開始提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求，希望能夠配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員，增強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理能力。
反觀“醫(yī)”對“養(yǎng)”，“醫(yī)”缺乏與“養(yǎng)”結(jié)合的動力。眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系遠(yuǎn)比養(yǎng)老服務(wù)體系成熟，醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員有技術(shù)，有完整的教育體系，培養(yǎng)成本較高，也有較高的社會地位和待遇，服務(wù)費用有醫(yī)保資金保障。而養(yǎng)老服務(wù)剛剛興起，服務(wù)項目不清、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不明；護(hù)理人員進(jìn)入門檻低，教育部門至今不承認(rèn)其專業(yè)地位；國家沒有資金保障，所需費用需要老年人及其家庭自己負(fù)擔(dān)。在這種情況下，“醫(yī)”很難主動與“養(yǎng)”接軌。
如果“醫(yī)”要與“養(yǎng)”結(jié)合，需要來自三方面的動力：一是政府硬性要求；二是疏解醫(yī)院的“押床”；三是獲得較好的利潤。政府的硬性要求可能導(dǎo)致徒有形式；疏解“押床”主要是針對那些少數(shù)人滿為患的公立醫(yī)院，而這些醫(yī)院或是不屑于做養(yǎng)老服務(wù)，或是沒有精力與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作；獲得利潤在“醫(yī)”的技術(shù)性和成本遠(yuǎn)高于“養(yǎng)”的社會背景下顯然不現(xiàn)實，老年人并不等同于病人，“養(yǎng)”的費用難以列支到醫(yī)保資金中。既然如此，如何看待醫(yī)養(yǎng)結(jié)合? 其本質(zhì)內(nèi)涵是什么? 如何讓“醫(yī)”對“養(yǎng)”有內(nèi)在的動力機(jī)制? 本文從四個方面進(jìn)行討論。
第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之“醫(yī)”有獨特內(nèi)涵，主要是健康管理、突發(fā)疾病的應(yīng)急處置和醫(yī)療護(hù)理等。盡管社會上認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)須配建醫(yī)院，但機(jī)構(gòu)和老人及家屬都清楚，一旦老人有重大疾病，還是必須送到專業(yè)的綜合性醫(yī)院治療。因而在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老人和管理者眼中的“醫(yī)”，不同于針對發(fā)病期間診療、以治愈為目標(biāo)的短期性醫(yī)療服務(wù)，而是以下內(nèi)容：
一是應(yīng)急處置。主要是入住老人突發(fā)疾病時的急救以及危機(jī)干預(yù)等。
二是慢性病管理。入住機(jī)構(gòu)的老人，年歲越大，各類慢性疾病越多，需要有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員給予健康管理，包括配藥服務(wù)、用藥管理等。
三是康復(fù)護(hù)理。對于機(jī)構(gòu)里的老人，特別是失能失智老人，醫(yī)療專業(yè)護(hù)理是不可缺少的。同時，承接生命體征穩(wěn)定后從醫(yī)院轉(zhuǎn)院來的老人，給予相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)。
四是營養(yǎng)配餐。根據(jù)老年人的身體狀況，配置不同的營養(yǎng)餐，以調(diào)養(yǎng)他們的身心，提高老年人的生活質(zhì)量。
五是其他健康服務(wù)。包括健康知識、涉及醫(yī)療及護(hù)理的宣講等。在社區(qū)居家層面，老年人及家庭對“醫(yī)”的要求，更多地體現(xiàn)在健康管理上，主要是慢性病管理、康復(fù)護(hù)理、失智癥早期干預(yù)、疾病突發(fā)時的緊急救援以及助醫(yī)即用藥提醒、陪同就醫(yī)等。概括起來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”是健康管理、突發(fā)疾病時的應(yīng)急處置和后續(xù)醫(yī)療護(hù)理等。
第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之“養(yǎng)”有獨特內(nèi)涵，重點是慢性病老人和失能失智老人的照護(hù)服務(wù)。從一般意義上講，任何一個老人既需要醫(yī)療服務(wù)，也需要養(yǎng)老服務(wù)。但據(jù)此實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合極易泛化，從而誘發(fā)以醫(yī)代養(yǎng)。解決這一問題的關(guān)鍵是了解服務(wù)對象的需求。從老年人身體和心理狀況看，最需要“養(yǎng)”中有“醫(yī)”的是那些因老化、慢性病、功能缺損等引起的疾病無法治愈、身心功能障礙、機(jī)能衰退、殘疾、生活不能自理的失能老人。
這些老年人細(xì)分為三類：
一是慢性病老人。2010 年“中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)老年人自報患有慢性病的比例為 64%。這類慢性病老人一般情況下并不需要住院治療。他們的“養(yǎng)”，除了小部分需入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受服務(wù)外，大部分居住在家從社區(qū)接受所需服務(wù)，項目包括助醫(yī)、配藥用藥等健康管理、康復(fù)護(hù)理等。唐鈞指出，對絕大多數(shù)老人來說，他們罹患的是慢性病，是不可治愈的。因此，他們更需要的是在帶病生存狀態(tài)下的日常生活照料以及輔以延緩病情發(fā)展和維持生理機(jī)能的護(hù)理和康復(fù)。所以，核心問題其實不是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，而是“護(hù)養(yǎng)結(jié)合”，即“長期照護(hù)服務(wù)”。
二是失能失智老人。因為喪失身體機(jī)能，他們無法滿足基本生活需求，需要他人也就是護(hù)理人員進(jìn)行近身性的照護(hù)。這也是家人子女最不放心、社會最希望提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人群。根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查，全國有失能半失能老人 4063 萬，占老年人口的 18.3%。
三是術(shù)后生命體征穩(wěn)定后尚需護(hù)理的老人。
為后兩部分人群提供的養(yǎng)老服務(wù)要求有較強(qiáng)的專業(yè)性，其中不少服務(wù)是醫(yī)療護(hù)理或接近醫(yī)療護(hù)理項目，如褥瘡護(hù)理、常規(guī)輸液、鼻飼、插管等。因此，對失能失智老人來說，其所需要的“養(yǎng)”包含了分量較重的醫(yī)療護(hù)理項目的照護(hù)。概括起來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“養(yǎng)”是健康管理和長期照護(hù)，重點和核心是長期照護(hù)。
第三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是聚焦重點對象和服務(wù)項目的資源配置機(jī)制。從“醫(yī)”“養(yǎng)”的獨特內(nèi)涵看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有其自身的內(nèi)在規(guī)定性。它不是簡單的“醫(yī)院 ”，也不是不加選擇的醫(yī)養(yǎng)康護(hù)功能的整合，而是以評估為導(dǎo)向，圍繞老年人服務(wù)需求，聚焦重點對象和服務(wù)項目，統(tǒng)籌配置資源，打通醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)壁壘，為有需要的老年人提供生活照料、健康管理、醫(yī)療護(hù)理以及突發(fā)疾病的應(yīng)急處置等，從而形成相應(yīng)的工作體制和運行機(jī)制。這一機(jī)制落實到具體對象、具體地點時，各有側(cè)重，是分層分類的，是在做好生活照料的基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人身體狀況的變化提供不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對居家老年人來說，重在健康管理；對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一般老年人來說，重在健康管理、突發(fā)疾病的應(yīng)急處置等；對入住護(hù)理型機(jī)構(gòu)的失能老人來說，重在醫(yī)療護(hù)理等。總之，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在分清老年人服務(wù)需求的基礎(chǔ)上進(jìn)行無縫轉(zhuǎn)接的一種資源配置機(jī)制。
第四，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目的是構(gòu)建長期照護(hù)保障機(jī)制，提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。目前，我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展進(jìn)入一個瓶頸期。一方面，政府花大力氣建了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、照料中心；另一方面，老年人及其家庭的獲得感不強(qiáng)，社會滿意度不高。其原因主要是對養(yǎng)老服務(wù)的核心內(nèi)容——長期照護(hù)缺乏整體性的制度安排。國家推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，目的就是要通過“醫(yī)”的加入，突破傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)模式，通過建立評估機(jī)制，明確服務(wù)對象、服務(wù)項目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人員配置、資金給付等，確立長期照護(hù)保障機(jī)制，并利用“醫(yī)”的成熟標(biāo)準(zhǔn)，提高養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性，切實增強(qiáng)服務(wù)品質(zhì)，提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。為此，王素英等指出:“從醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)系看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，本質(zhì)是養(yǎng)老服務(wù)的充實和提高”。
只有建立長期照護(hù)保障機(jī)制，清晰界定長期照護(hù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)護(hù)人員配置要求和資金給付制度，才能使“醫(yī)”“養(yǎng)”做到既各司其職又密切協(xié)作，既解決醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域動力問題，又維護(hù)醫(yī)保資金安全，降低社會運行成本。
解決現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題，需要重新調(diào)整視角，從以“醫(yī)”為主轉(zhuǎn)向以“養(yǎng)”為主，構(gòu)建新的發(fā)展機(jī)制。
當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中的失序失范，從思想認(rèn)識的角度看，主要是醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)不分，沒有確立長期照護(hù)理念。長期以來，我國習(xí)慣于以“養(yǎng)老服務(wù)”替代“長期照護(hù)”。由于“養(yǎng)老服務(wù)”一詞外延過于寬泛，以至于重點對象和服務(wù)項目不明，專業(yè)性建設(shè)滯后。對此，老齡化先發(fā)國家已有較為明確的定論，即養(yǎng)老服務(wù)是對老年人服務(wù)的統(tǒng)稱，其中的核心是長期照護(hù)，是護(hù)理人員進(jìn)行近距離的人身服務(wù)，本質(zhì)上是社會服務(wù)。長期照護(hù)的對象是失能失智老人。正是在這一點上，它和醫(yī)療護(hù)理有部分內(nèi)容重合。曾經(jīng)也有一些老齡化先發(fā)國家將其納入醫(yī)療護(hù)理體系，這一做法極大地推高了醫(yī)療費用，使醫(yī)?；鸩豢爸刎?fù)。有研究表明，對于老人的生活照料和護(hù)理、康復(fù)，用社會服務(wù)和用醫(yī)療服務(wù)，費用要相差30%或更多。
因此，這些國家對“醫(yī)”“養(yǎng)”進(jìn)行了合理分離，形成了長期照護(hù)制度。可以說，長期照護(hù)脫胎于醫(yī)療護(hù)理，又自成體系。我國推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，不應(yīng)重走老齡化先發(fā)國家走過的彎路，而應(yīng)著眼健康管理，確立長期照護(hù)理念，聚焦失能失智老人，致力建設(shè)健康可持續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展之路。
評估解決重點對象、服務(wù)項目和資金給付，是整合醫(yī)養(yǎng)資源的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，需要加快形成以老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)為重點的評估轉(zhuǎn)接機(jī)制。
一是制訂各方認(rèn)可的統(tǒng)一的老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)。這是分清醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)或長期照護(hù)的關(guān)鍵，也是老年人享受護(hù)理等級的依據(jù)。為此，民政部制訂了《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》(MZ/T039—2013)。可以此為基礎(chǔ)，做好修訂工作，形成國家統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，評估的核心是確定哪些老人享受哪一類服務(wù)，然后根據(jù)需要和服務(wù)條件，由相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是老齡型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為術(shù)后老人、患病老人提供帶有醫(yī)療護(hù)理性質(zhì)的照護(hù)服務(wù)；護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為失能失智老人提供長期照護(hù)服務(wù)；社區(qū)機(jī)構(gòu)為居家老年人提供健康服務(wù)。唯有如此，才能做到按需有序疏導(dǎo)，切實解決醫(yī)養(yǎng)不分的問題。
二是建立轉(zhuǎn)接分流機(jī)制。鼓勵引導(dǎo)社會力量建立評估機(jī)構(gòu)，依據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)，確定養(yǎng)老服務(wù)等級，實現(xiàn)在不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中轉(zhuǎn)接分流，為有需要的老人提供精準(zhǔn)服務(wù)。各級政府要建立財政資金對評估工作的購買制度，保障評估機(jī)構(gòu)獨立運行。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)有賴于專業(yè)機(jī)構(gòu)的支撐。這一專業(yè)機(jī)構(gòu)在 2016 年民政部、衛(wèi)計委下發(fā)的《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作的通知》中被稱為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)”，包括老齡型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、帶有醫(yī)療功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩類。但這一名詞缺乏標(biāo)準(zhǔn)，在操作層面容易被誤解為“醫(yī)院 養(yǎng)老院”或“養(yǎng)老院 醫(yī)院”。當(dāng)務(wù)之急是要分清老年人的需求，根據(jù)照護(hù)服務(wù)等級，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)打造成專業(yè)化的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)。
從生命周期看，老年人身體機(jī)能的衰退方式和衰退速度各有不同。其中有一小部分老年人因嚴(yán)重的軀體性疾病必須到醫(yī)院治療，在生命體征穩(wěn)定后，仍然需要較多的醫(yī)療護(hù)理，因此需要住在醫(yī)院，這里面既有醫(yī)療護(hù)理，也有生活照護(hù)。顯然這一機(jī)構(gòu)可歸為老齡型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。大部分老年人則是身體機(jī)能逐步衰退，需要植入健康管理和一定的醫(yī)療護(hù)理，對其照護(hù)的機(jī)構(gòu)主要是帶有醫(yī)療功能的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，要按照評估結(jié)果，認(rèn)真籌劃這類機(jī)構(gòu)建設(shè)，進(jìn)行合理布局。有關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)同，按“多規(guī)合一”的要求，抓好銜接，做到毗鄰而建、資源和服務(wù)共享。要抓緊研究長期照護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，著重抓好三類機(jī)構(gòu)建設(shè)：
一是老齡型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要是老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)等，要明確規(guī)定專設(shè)長期照護(hù)區(qū)，調(diào)適配建標(biāo)準(zhǔn)，兼顧做好醫(yī)療護(hù)理和長期照護(hù)。原則上，不鼓勵綜合性醫(yī)院從事養(yǎng)老服務(wù)。
二是配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。要根據(jù)入住老人醫(yī)療服務(wù)需求的特點，適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)，減少如婦科、放射科、外科等科室設(shè)置。同時，進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)化分類，重點加強(qiáng)護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、失智癥照護(hù)機(jī)構(gòu)、精神病人社會福利機(jī)構(gòu)建設(shè)，為這些需要長期照護(hù)的失能失智老人、患精神病的老年人提供專業(yè)服務(wù)。
三是社區(qū)長期照護(hù)機(jī)構(gòu)（護(hù)理站）。對于那些不愿離開熟悉的社區(qū)、又有子女愿意照護(hù)的失能失智老人，要布局一批符合標(biāo)準(zhǔn)的長期照護(hù)中心、護(hù)理站，也可以通過轉(zhuǎn)型照料中心的方式，為他們提供日間托養(yǎng)式的照護(hù)服務(wù)或喘息服務(wù)。社區(qū)只有建立起這樣一批機(jī)構(gòu)，才能真正把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落到實處。
從本質(zhì)上來說，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心是醫(yī)護(hù)資源進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，以醫(yī)療和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。因此，有必要探索構(gòu)建醫(yī)護(hù)資源進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的新機(jī)制。
一是放寬醫(yī)護(hù)人員多點執(zhí)業(yè)限制。改革醫(yī)護(hù)人員“單位制”弊端，使他們從“單位人”變成“社會人”。認(rèn)真總結(jié)浙江、深圳、北京等地醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的新經(jīng)驗，切實消除醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的藩籬。允許副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，不需所在單位同意及備案。
二是探索建立醫(yī)護(hù)人員巡診服務(wù)機(jī)制。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，借鑒國際社會做法，構(gòu)建“簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巡診醫(yī)生 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)士、康復(fù)師”的服務(wù)機(jī)制，探索由簽約醫(yī)生巡診開具醫(yī)囑、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對養(yǎng)老服務(wù)支持的強(qiáng)制性考核機(jī)制。在社區(qū)，探索建立社區(qū)內(nèi)專業(yè)護(hù)士巡查制度。以社區(qū)為單位，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依靠，專業(yè)護(hù)士對社區(qū)日間照料中心、小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行查房，為護(hù)理員傳授基本護(hù)理技能等。
三是完善醫(yī)護(hù)人員從事養(yǎng)老服務(wù)工作的動力機(jī)制。對從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的醫(yī)護(hù)人員給予更多的激勵，如通過增加報酬、評定職稱加分等辦法，引導(dǎo)更多高水平醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士等到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)工作。
職業(yè)能力包括職業(yè)理念、結(jié)構(gòu)配置和人才培養(yǎng)培訓(xùn)等，這是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
一是確立全員護(hù)理服務(wù)理念。長期以來，我國形成了養(yǎng)老服務(wù)隊伍就是護(hù)理員的刻板印象，這對養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化和服務(wù)質(zhì)量的提升十分不利。實際上，養(yǎng)老服務(wù)隊伍是多方面的人才聚合，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，至少有護(hù)理員、護(hù)士、老年?？漆t(yī)生、口腔醫(yī)師、牙醫(yī)、康復(fù)師、社會工作師、心理咨詢師等各類人員，他們在為老年人提供有質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)的目標(biāo)下聚集在一起，形成護(hù)理服務(wù)隊伍。這是一個整體，不應(yīng)因不同的技術(shù)職稱和職業(yè)技能分割為不同的群體。換言之，只要在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，都屬于養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)隊伍。只有確立全員護(hù)理服務(wù)理念，才能從根本上形成長期照護(hù)職業(yè)體系。
二是制訂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)。要基于長期照護(hù)，重新梳理養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)種類，明確各類機(jī)構(gòu)職能和醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士、護(hù)理員、社會工作師、心理咨詢師等人員配置標(biāo)準(zhǔn)。其中老齡型醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)護(hù)人員為主體，輔之以護(hù)理員、康復(fù)師、社會工作師等；護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以護(hù)士為主體，輔之以醫(yī)生、護(hù)理員、社會工作師等；一般性助養(yǎng)型機(jī)構(gòu)、居養(yǎng)型機(jī)構(gòu)以社會工作師為主，輔之以護(hù)理員、護(hù)士、醫(yī)生等。具體人員配置標(biāo)準(zhǔn)可從我國實際出發(fā)，明確要求。
三是繼續(xù)加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)培訓(xùn)工作。重點培養(yǎng)老年?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、老年護(hù)理人才等，對選擇老年?？谱o(hù)士、老年護(hù)理專業(yè)的學(xué)生實施入職獎補(bǔ)或免學(xué)費制度。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的受益面受制于老年人的支付能力。以醫(yī)代養(yǎng)問題的發(fā)生，很大程度上是因為缺乏長期照護(hù)資金。要通過建立多層次的資金保障機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)和長期照護(hù)各有資金來源，以確保醫(yī)保資金安全，確保老年人獲得相應(yīng)的長期照護(hù)服務(wù)。
一是要建立專門的醫(yī)保定點審批制度。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配建的為機(jī)構(gòu)老人提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保定點應(yīng)隨時申請、隨時審批，不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃、業(yè)務(wù)量等限制。這一方面可減輕養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，另一方面也能促使老人選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而不是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)“押床”。
二是整合養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼制度。據(jù)民政部通報，截至 2015 年年底，全國有 20 個?。▍^(qū)、市）建立了養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，有 17 個省（區(qū)、市）建立了護(hù)理補(bǔ)貼制度。其享受對象限于低保家庭的老年人，標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低，特別是護(hù)理補(bǔ)貼，少的每人每月只有 50 元 ，僅具象征意義。因此，要從國家層面對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、養(yǎng)老護(hù)理補(bǔ)貼進(jìn)行整合，完善審批程序，提高覆蓋面和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，真正解決生活困難的失能失智老年人的照護(hù)所需。對于低保標(biāo)準(zhǔn)以下的失能失智老人，國家財政要給予一定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)助。即便將來長期護(hù)理保險制度全面建立，這項制度也會因困難群體的存在而長期發(fā)揮作用。
三是探索實施長期護(hù)理保險制度。無論對個人，還是對國家和社會來說，人口老齡化帶來的最大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是醫(yī)療支出。要解決以醫(yī)代養(yǎng)問題，需要在醫(yī)療保險制度之外構(gòu)建一個新的長期護(hù)理保險制度。要總結(jié)青島、上海、南通等地長期護(hù)理保險制度試點的工作經(jīng)驗，有序推進(jìn)這項制度建設(shè)。
來源：中州學(xué)刊
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