蝸牛在6月1號和6月5號，分別發(fā)布了：「養(yǎng)老產業(yè)的整合挑戰(zhàn)：BROOKDALE收購EMERITUS」和「一文看懂美國專業(yè)護理機構的發(fā)展趨勢和挑戰(zhàn)（文末是重點）」這兩篇由合作伙伴Latitude Health撰寫的養(yǎng)老產業(yè)分析文章，今天，我們把： “養(yǎng)老服務機構嫁接醫(yī)療服務是未來趨勢” 、 “居家護理：以支付方為核心的市場” 、“養(yǎng)老地產模式轉型方向：以社區(qū)為渠道” 結合成文。以上文章，涉及養(yǎng)老服務機構、專業(yè)護理機構、居家護理、養(yǎng)老地產轉型等多個方面，分析的范圍包括案例、趨勢、數(shù)據等，希望這幾篇入門級分析資料，對有興趣投資養(yǎng)老行業(yè)的人士帶來幫助。
文章來源 I “村夫日記”公眾號
養(yǎng)老服務機構嫁接醫(yī)療服務是未來趨勢
2011年，中國有超過4萬家養(yǎng)老服務機構，總床位數(shù)達到353萬，每千名老人有19張床位。平均每個機構的床位數(shù)是86張床。到2015年，中國的老年人口增長到2.2億人左右，養(yǎng)老服務機構的數(shù)量縮減到2.8萬家，共有673萬張床位，每千名老人有30張床位。未來的目標則是增加到40到50張。同時，養(yǎng)老機構的單店規(guī)模持續(xù)變大，2015年平均每個機構的床位數(shù)達到了240張。
目前市場上的養(yǎng)老服務機構，大部分沒有成熟的醫(yī)療服務能力，主要針對相對健康、不需要復雜護理的老年人，養(yǎng)老服務機構的形式包括老年社會福利院、敬老院（養(yǎng)老院）、老年服務中心、老年公寓等，從目前市場的發(fā)展來看，現(xiàn)有養(yǎng)老機構的功能主要是住房、膳食和基本的社群活動，具備醫(yī)療服務能力的養(yǎng)老機構還非常少。
過去五年養(yǎng)老機構的發(fā)展規(guī)律總結來看有以下幾點：
1. 養(yǎng)老機構的數(shù)量在快速減少，過去有相當一部分的養(yǎng)老服務機構運營情況不佳，空置率高，服務能力很弱，市場口碑也不好，因此有相當一部分關門歇業(yè)。同時，這些單體機構大部分是小資本投入，由于養(yǎng)老機構本身屬于薄利行業(yè)，在服務上又存在一定風險，小資本沒有能力持續(xù)進行硬件軟件的改進，再加上人力成本不斷上升，因此有很多機構無法生存下去。
2. 能夠存活下去或新建的養(yǎng)老服務機構相對來說規(guī)模更大，單機構的床位數(shù)量更多，資本投入較強。一定的規(guī)模有利于標準化服務的執(zhí)行，培養(yǎng)人才，增加透明度以及做強品牌。這一點對于未來想要發(fā)展連鎖模式的養(yǎng)老機構來說，尤其重要。但床位數(shù)量在怎樣的規(guī)模最合適，是需要考慮的一個問題。
3. 大部分養(yǎng)老機構的定位仍然是住房功能性的，真正提供良好服務的非常少。很多機構不但沒有專業(yè)的服務能力，有一部分連標準服務的配備都有問題，如對老年人房屋的設施改善，針對自理能力不同老人的分類以及相關設施配備等。很多機構經營不善，常年虧損，正是因為缺乏好的服務模式。
包括江蘇、上海等多地，開始將養(yǎng)老機構的醫(yī)療服務納入醫(yī)保范圍，國家也出臺了政策，鼓勵養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構，建立護理型床位，以及養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構之間的遠程醫(yī)療。江蘇省民政廳更是表示，希望到 “十三五” 末，全省的養(yǎng)老機構中，護理型床位占總體養(yǎng)老機構床位的50%以上，目前的占比是35%。
因此，未來養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務和護理床位，是服務改進的一個趨勢。這些服務也有望接入醫(yī)?；蜷L期護理險來支付一部分費用。然而，具備從住房功能型向醫(yī)療服務轉變基礎的機構并不多，需要服務和管理體系的建立，更適合大資本來操作。現(xiàn)有機構局限于房屋設施、管理團隊背景以及本身的資金實力，能夠轉身的不會太多，因此未來在偏重醫(yī)療服務的養(yǎng)老機構上，新建有很大的潛力。
養(yǎng)老機構銜接醫(yī)療和護理服務的途徑包括幾個方面：
首先是日常醫(yī)療服務，可以通過內設診所的形式進行，部分擁有大資金的養(yǎng)老機構也可能同時建立一級或二級醫(yī)院作為配套。這些日常醫(yī)療服務主要負責老年人的日常檢查、健康咨詢、常見老年病?？崎T診等。在服務人員上需要全科和?？婆浜线M行。同時，養(yǎng)老機構配備一部分康復服務也非常重要。需要短期照料的老年人中包括一部分骨折、手術后身體本身沒有太大健康問題，但需要持續(xù)康復和照料的人群。
不過，遠程醫(yī)療服務其實并非適合所有的養(yǎng)老機構。對于大部分養(yǎng)老機構的用戶來說，養(yǎng)老機構的醫(yī)療服務的側重點，是幫助他們解決小病，并更好地追蹤健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)健康風險并采取行動。由于入住機構的老年人通常年齡偏大，普遍超過70歲，現(xiàn)場的面對面治療更符合他們的需求，也就沒有必要通過遠程醫(yī)療來進行小病治療或日常檢查。如果是危重情況或急癥，老年人的第一需求是轉診醫(yī)院，如果是遠程專家會診，則意味著老人的情況具有一定的風險性，這種情況下，老年人也不太可能繼續(xù)留在養(yǎng)老機構中，因此遠程醫(yī)療服務與養(yǎng)老機構的用戶需求其實并不匹配。
居家護理：以支付方為核心的市場
從多個國家的分析來看，居家護理都是護理服務板塊最受支付方鼓勵的方式，大部分護理需求都可以通過居家護理解決，機構護理的價格昂貴，更適合有重度護理需求的人群。無論是美國、日本還是臺灣，護理的支付方都明顯導向居家護理。
在美國，居家服務的主要支付方是針對退休人士的聯(lián)邦保險計劃Medicare，支付比例均達到70%以上，其余的支付來源，包括針對低收入人群的Medicaid和一部分個人自費或商業(yè)保險付費。美國的居家服務市場非常分散，沒有一家單獨的公司的市場份額超過6%。
居家服務公司有明顯的地方性特征，通過與當?shù)氐尼t(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構、政府機構合作，建立獲取病人的渠道，這種渠道非常本地化，因此居家服務公司大部分是區(qū)域性的。大型的上市居家服務公司的擴張，主要靠兼并當?shù)氐木蛹曳諜C構來進行，但由于市場極其分散，地方性發(fā)展的特征非常明顯。
居家服務的商業(yè)模式本身有地理范圍的限制，由于需要人力上門服務，本質上是人力重資產模式，只能服務周邊人群。同時，轉診和居家服務銜接的渠道也是本地性的，在一個地區(qū)形成醫(yī)療資源并不意味著可以遷移到其他地區(qū)。因此，居家服務市場由大量的小型本地公司形成。
除此之外，單個居家服務公司所雇傭的護士或其他上門服務人員，也有服務人數(shù)的天花板，因此單家公司的營業(yè)額增長有明顯的天花板。美國市場上的領先公司，都是通過在各地開分支機構，以及收購當?shù)乜驮戳枯^高的服務機構而形成。
地方性和分散性意味著兩點。首先，市場上的大部分公司都是小公司，單個機構的收入不會太高，再加上Medicare嚴格控制居家服務的價格，利潤雖然穩(wěn)定但比較薄。第二，如果要形成全國性的大公司或區(qū)域性的大公司，收購是最常見的做法。但收購背后的服務整合是一大難點。
正因為居家服務有地方性特色，而且服務質量取決于人力，因此各家機構在不同地區(qū)的服務能力都會不同，無法像標準化業(yè)務這樣整齊劃一地擴張，收購這些服務能力不同的小機構之后的整合成本，也會很高。
由于居家護理服務的需求大部分來自于老年人，具有一部分公益性質，因此大部分政府都會對這一服務進行政府定價，美國的居家服務和臨終關懷的價格都由政府支付方確定，且近幾年的總體趨勢是增長很慢，基本只夠覆蓋醫(yī)療通脹和一小部分成本上升，這類服務的盈利空間很難通過提升價格來獲取。這一趨勢在荷蘭也是一樣。對于居家服務公司來說，支付方控制價格，意味著他們的利潤空間會變薄，只有通過成本收縮才能保持原來的盈利空間（凈利率在2%到5%之間）。
居家護理服務屬于政府嚴格監(jiān)管的行業(yè)，支付方雖然非常明確，但支付緊縮是很多國家的發(fā)展趨勢。因此，對于居家服務公司將是嚴峻的考驗，成功與否取決于兩點。
首先是控制成本。人力是居家護理模式最重要的成本，美國的居家護理主要由護士完成，目前市場發(fā)展的趨勢是：居家服務公司通過收購或自建家政、輔助生活服務公司等對人才要求較低的公司，來提供一部分不需要由護士完成的長期照護工作，比如穿衣、換藥、清洗等。這類服務人員的成本，是有經驗的執(zhí)業(yè)護士的15%到30%，可以為公司節(jié)省不少成本。
然而，從另一個角度來說，由不同人員完成長期照護工作，可能導致銜接上的問題，從而進一步導致效率下降和行政成本上升。如果將專業(yè)的照護工作和輕型照護工作分開，由兩種人員完成，需要在時間和頻率上進行銜接，一旦銜接不好，有可能造成用戶滿意度下降，或者在實際護理中效果變差。另一方面，兩批人員分別上門意味著額外的行政排班以及交通、時間上的成本上升。因此，對不同人才的運用將是一把雙刃劍。
其次是如何擴大病人量。一方面是通過收購，但由于居家服務的支付方在很多國家都是政府為主，因此帳期較長，對現(xiàn)金流有一定壓力，如果通過大幅度借債來收購，很容易造成財務困境。
另一方面，擴大病人量可以通過提升服務效率、增加用戶滿意度來吸引更多渠道推薦。與醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構、非營利組織（國外）等轉診銜接，是爭搶病人資源的決定性因素。在同一地區(qū)內，各家居家服務機構能否與這些輸送病人的渠道搭建緊密橋梁，是制勝關鍵。
養(yǎng)老地產模式轉型方向：以社區(qū)為渠道
目前有相當多的地產開發(fā)商希望轉型做養(yǎng)老行業(yè)，操作模式包括開發(fā)養(yǎng)老地產和建造養(yǎng)老院等，然而，單獨的養(yǎng)老地產和養(yǎng)老院只能服務一少部分用戶，大部分人的養(yǎng)老方式是居家，社區(qū)是他們的主要活動點。且地產商直接轉型做養(yǎng)老機構，面臨醫(yī)療服務能力不足和管理經驗欠缺的困境。
市場上大量已有的社區(qū)內的居民，都有非常實際的養(yǎng)老需求，大部分需求可以通過依托社區(qū)點提供服務來完成，想要轉型的地產商如果通過這一途徑進入養(yǎng)老服務，不僅可以避免重資產的慢操作，還可以將服務快速推進到他們已有的社區(qū)中。這種依托社區(qū)的養(yǎng)老服務鏈條極長，設計居家服務、產品（包括器械和藥品）、治療、康復服務、最后才是機構服務，這一長鏈條有助于通過社區(qū)這一載體串起各個載體，真正在社區(qū)形成醫(yī)護養(yǎng)結合。
從政策發(fā)展成面來看，社區(qū)將成為的養(yǎng)老的另一個重要載體，未來社區(qū)將成為一個重要的養(yǎng)老服務渠道。在2017年3月國務院發(fā)布《 “十三五” 國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》中，提出要 “加強社區(qū)養(yǎng)老服務設施與社區(qū)綜合服務設施的整合利用。支持在社區(qū)養(yǎng)老服務設施配備康復護理設施設備和器材。”
無論對于居家護理服務還是老年人醫(yī)療服務來說，社區(qū)都占據了據獲取客戶的最佳渠道位置。規(guī)劃文件中也提到 “鼓勵有條件的地方通過委托管理等方式，將社區(qū)養(yǎng)老服務設施無償或低償交由專業(yè)化的居家社區(qū)養(yǎng)老服務項目團隊運營?！?/p>
社區(qū)未來的意義主要是作為用戶聚集點的渠道作用，可以依托社區(qū)作為渠道而推進的養(yǎng)老服務非常多，主要是病前病后兩個環(huán)節(jié)，前者主要是依托社區(qū)進行健康教育、疾病預防等宣傳教育工作。
后者則主要是服務的銜接，主要包括四個方面：
1. 居家護理：對于病后失去部分獨立生活能力的老年人，可以依托社區(qū)服務中心來銜接合適的居家護理公司
2. 設施改造：包括對社區(qū)公共設施的無障礙化改造，以及針對老年人住家環(huán)境的改造服務，如增加醫(yī)療緊急求助設施，由社區(qū)為服務點為居民匹配相關服務
3. 緊急救援與轉診銜接：而對于出現(xiàn)急癥或情況危重的住戶，則通過緊急救援通道提供相應的交通、危重情況轉診銜接服務
4. 精神需求：在居民的精神需求上，還可以通過社工和社區(qū)義工提供心理疏導和精神溝通服務
社區(qū)并不能自己提供這些相應服務，未來更有可能的形式是由社區(qū)采購這些服務，而社區(qū)本身可以作為這些服務的渠道。采購方將主要是開發(fā)商，以及一部分政府對社區(qū)的補貼。目前后者是主要的社區(qū)服務津貼，但提供的服務比較基礎，無法在服務范圍和質量上升級。
未來更有可能依托社區(qū)提供更好的養(yǎng)老服務銜接的是開發(fā)商，將物業(yè)費的一部分用戶社區(qū)養(yǎng)老的費用。目前有相當數(shù)量的地產開發(fā)商將養(yǎng)老作為一個服務概念推出，一些社區(qū)隨著居民老齡化發(fā)展也有提供養(yǎng)老服務和設施升級的需求，這將成為開發(fā)商未來的一個新競爭點。
未來基于社區(qū)的服務點將有潛力發(fā)展，社區(qū)將成為養(yǎng)老服務行業(yè)獲取用戶、營銷和再銷售的最佳渠道。適合社區(qū)建設的服務點的功能包括兩塊，一塊是醫(yī)療服務，另一塊是生活服務。前者的形式主要是出門，而后者則是上門為主。
醫(yī)療服務主要在社區(qū)設立點為用戶提供就近的服務。醫(yī)療服務的形式有多種類的，一種是診所，解決養(yǎng)老人群的常規(guī)配藥和簡單指標檢查需求，如果是較大范圍的成熟社區(qū)，可能已經有社區(qū)衛(wèi)生中心提供這類服務，則可以考慮嫁接社區(qū)衛(wèi)生中心沒有的服務。
老年人的另一個重要醫(yī)療需求是配藥，社區(qū)里的慢性病老人需要定期獲取處方然后買藥。對于穩(wěn)定狀態(tài)的大部分老年人，這一流程完全可以在社區(qū)完成?？梢栽谏鐓^(qū)建立診所點，聯(lián)合零售藥房進行慢性病病人的配藥、基礎檢查以及疾病管理服務。
社區(qū)另一方面可以提供生活服務，主要由入家形式完成，社區(qū)提供服務的入口和營銷。生活服務除了家政、送餐，還包括設施改造，比如老年人浴室設備的安裝，扶手等安全設施安裝，以及預警設備和小區(qū)物業(yè)管理處的銜接等功能。這些服務的實際提供方可能是外部第三方公司，但以社區(qū)作為營銷點和用戶的獲取點，將有助于快速推進服務。
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