編者按
腰骶叢神經(jīng)損傷的診治是骨科領(lǐng)域公認(rèn)的難題，至今仍然困擾著無數(shù)專家學(xué)者。北京積水潭醫(yī)院手外科王樹鋒主任醫(yī)師在20多年的時(shí)間里，以“不破樓蘭終不還”的精神，不斷研究、探索腰骶叢神經(jīng)損傷的診治難題，最終形成了該領(lǐng)域的“積水潭”經(jīng)驗(yàn)和治療模式，獲得了國際、國內(nèi)同行的認(rèn)可，并成立周圍神經(jīng)外科治療中心，在這一領(lǐng)域繼續(xù)深耕不輟。今天，小編將帶領(lǐng)大家一起來了解和感受一位醫(yī)學(xué)專家的探索之路。
醫(yī)者名片
國內(nèi)著名手外科專家
王樹鋒
北京積水潭醫(yī)院手外科副主任，主任醫(yī)師 ，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授、博士生導(dǎo)師。
衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家、 國家百千萬人才工程北京市級人選、 北京市十百千衛(wèi)生人才工程前十位，北京市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者。2014年入選國際臂叢神經(jīng)班講師。
擅長：臂叢神經(jīng)、產(chǎn)癱、腰骶叢及周圍神經(jīng)損傷功能重建。
揭開腰骶叢神經(jīng)損傷的神秘面紗 （一）
經(jīng)過近二十余年的快速發(fā)展，骨科亞專業(yè)的劃分越來越“?！?，隨之而來的技術(shù)進(jìn)步也得到了空前的發(fā)展。目前，骨科領(lǐng)域尚未開墾的處女地已所剩無幾，如果要說到最難的領(lǐng)域，那當(dāng)之無愧的肯定是腰骶叢神經(jīng)損傷。究其原因：腰骶叢神經(jīng)的位置特殊、支配功能多樣、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 主要有8條神經(jīng)根組成（L1-5及S1-3），行程長（起自脊髓腰膨大到坐骨大孔）、分支多而且神經(jīng)在盆腔內(nèi)的位置深在、與供應(yīng)下肢及盆腔臟器營養(yǎng)的大血管伴行，手術(shù)操作空間狹小，術(shù)中可能遇到致命性大出血且難以處理，在學(xué)術(shù)界被稱為“無人區(qū)（inaccessible area）”。
腰骶叢神經(jīng)損傷多見于骨盆骨折、醫(yī)源性損傷等，致殘嚴(yán)重可導(dǎo)致患側(cè)下肢癱瘓、大小便失禁以及性功能障礙、灼性神經(jīng)痛等。其診治涉及到創(chuàng)傷骨科、手外科、顯微外科、周圍神經(jīng)修復(fù)外科、脊柱外科、普外科以及泌尿外科等，是典型的交叉學(xué)科，也是一項(xiàng)名副其實(shí)的醫(yī)學(xué)難題。
復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，腰骶叢神經(jīng)損傷的認(rèn)知過程可以追溯到390年前，1632年意大利學(xué)者 Casserio G對腰骶叢神經(jīng)的解剖進(jìn)行了描述，即使到現(xiàn)在我們?nèi)匀徊坏貌毁潎@這位偉大的解剖學(xué)家對腰骶叢神經(jīng)解剖所做的巨大貢獻(xiàn)，尤其是對其精準(zhǔn)理解后繪制的腰叢神經(jīng)大體解剖圖（圖1左側(cè)）。腰骶叢神經(jīng)的復(fù)雜程度看一下解剖圖即能一目了然（圖1右側(cè)）
圖1：Casserio G畫的腰骶叢解剖圖
圖1：淺藍(lán)色線圈內(nèi)標(biāo)記的是腰叢神經(jīng)；紅線圈內(nèi)標(biāo)記的是骶叢神經(jīng)
對于誰是第一個(gè)報(bào)道腰骶叢神經(jīng)損傷的學(xué)者，在文獻(xiàn)上有一些爭議的。Scudder C.L在1923出版的《骨折的治療》一書中提到：Davis G.G 觀察到2%的骨盆骨折伴有神經(jīng)損傷，并且指出神經(jīng)損傷發(fā)生在腰骶段脊髓起始處，損傷發(fā)生在創(chuàng)傷即刻 。1960年，美國學(xué)者 Finney L.A報(bào)道了一例車禍傷導(dǎo)致左下肢功能障礙的患者經(jīng)脊髓造影發(fā)現(xiàn)患側(cè)腰4神經(jīng)根處有假性硬膜囊腫，借鑒“臂叢神經(jīng)撕脫傷”的診斷經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為此患者是腰骶叢神經(jīng)根撕脫傷（但未進(jìn)行手術(shù)探查證實(shí)）因此，在英文文獻(xiàn)中多認(rèn)為Finney L.A是最先報(bào)道了腰骶叢神經(jīng)根撕脫傷的學(xué)者。
1969年 Payne R 報(bào)道了1例腰骶叢神經(jīng)損傷并對既往文獻(xiàn)報(bào)道的5例進(jìn)行了綜述，參與的6家醫(yī)院共報(bào)道了6例腰骶叢神經(jīng)損傷，3例進(jìn)行了椎管內(nèi)探查術(shù)，其中2例未發(fā)現(xiàn)問題 。到1997年為止，文獻(xiàn)中有23家醫(yī)院共報(bào)道了35例腰骶叢神經(jīng)根撕脫傷（均經(jīng)脊髓造影檢查或CTM檢查），而且大部分病例沒有進(jìn)行手術(shù)探查，單家醫(yī)院報(bào)道的最多病例為6例。關(guān)于腰骶叢神經(jīng)損傷的手術(shù)治療，雖然八十年代就有了腰骶叢神經(jīng)損傷修復(fù)手術(shù)的報(bào)道，但到目前為止，國際上報(bào)道最多的手術(shù)病例分別為10例（2004年來自英國、瑞士、德國的三家醫(yī)院聯(lián)合報(bào)道）及15例（2005年意大利學(xué)者）。
知難而行——初闖腰骶叢神經(jīng)損傷禁區(qū)
2001年3月，我初到北京積水潭醫(yī)院手外科工作，主要從事臂叢神經(jīng)損傷診治的研究。隨著門診上各種復(fù)雜周圍神經(jīng)損傷患者的增多，經(jīng)常會(huì)碰到前來就診的腰骶叢神經(jīng)損傷患者。望著這些抱著最后一線希望從全國各地慕名而來卻失望而歸的患者，時(shí)常激發(fā)起我思考一個(gè)問題，能否把臂叢神經(jīng)損傷診治的經(jīng)驗(yàn)用到腰骶叢神經(jīng)損傷？
從理論上分析，人類的進(jìn)化過程由爬行到直立行走，爬行時(shí)期前肢和后肢的功能很相似，支配上肢的臂叢神經(jīng)與支配下肢的腰骶叢神經(jīng)雖在直立行走后各自有一些功能的進(jìn)化與分化，但解剖結(jié)構(gòu)及功能應(yīng)該大體相似，明顯不同的是骶叢神經(jīng)還參與控制大、小便及性功能。據(jù)此推斷，借鑒臂叢神經(jīng)損傷的診治經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該是行得通的。
看準(zhǔn)了，說干就干。自2003年初我就開始著手研究腰骶叢神經(jīng)損傷的診斷與治療。當(dāng)時(shí)查閱文獻(xiàn)后才發(fā)現(xiàn)腰骶叢神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)是模糊的，國內(nèi)外同行對腰骶叢神經(jīng)損傷的認(rèn)識(shí)更是“混沌”狀態(tài)，有點(diǎn)“盲人摸象，各說異端”的感覺，而與之相對應(yīng)的臂叢神經(jīng)損傷的診治卻取得了很大進(jìn)展。分析腰骶叢神經(jīng)損傷研究進(jìn)展緩慢的原因主要有：此類患者相對少，加之手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，很少有外科醫(yī)生同時(shí)具備開展盆腔內(nèi)骶叢神經(jīng)損傷探查與修復(fù)手術(shù)所需要的多學(xué)科專業(yè)技能，所以每家醫(yī)院的病例數(shù)少，醫(yī)生無法總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)來，更難以全面深入地認(rèn)識(shí)它。
通過分析與研判，確定了研究方向，即首先將腰骶叢神經(jīng)損傷的診斷搞清楚，只有這樣才能對預(yù)后做出準(zhǔn)確判斷并選擇合適的治療方法，否則只能是靠猜測，而準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)一定是基于對患側(cè)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙的物理檢查并結(jié)合是否有大、小便、性功能，即“下三路功能”障礙進(jìn)行綜合判定。雖然組成腰骶叢神經(jīng)的每一條神經(jīng)根支配的關(guān)鍵肌及感覺區(qū)已有明確的定論，但是當(dāng)兩條或多條神經(jīng)同時(shí)損傷尤其是當(dāng)損傷平面或損傷性質(zhì)不同時(shí)，其臨床表現(xiàn)是什么卻不得而知，更不用說通過物理查體來進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。
在沒有相關(guān)文獻(xiàn)可借鑒的前提下，如果想搞清楚診斷，必須經(jīng)過手術(shù)探查來確定腰骶叢神經(jīng)損傷的部位（在哪個(gè)平面損傷）、損傷的范圍（有幾條神經(jīng)損傷）、損傷的性質(zhì)（挫傷、斷裂或撕脫）等，然后再與術(shù)前的物理查體、影像學(xué)檢查、電生理檢查等進(jìn)行對比分析，最終歸納總結(jié)出腰骶叢神經(jīng)損傷的常見類型以及臨床表現(xiàn)，借此可通過檢查患側(cè)下肢幾塊關(guān)鍵肌肉的肌力及感覺障礙區(qū)就能把腰骶叢神經(jīng)損傷的部位及范圍基本搞清楚，這樣就可以同“臂叢神經(jīng)損傷”的診斷一樣，80%以上的患者通過物理查體即可做出準(zhǔn)確的診斷。
從理論上推測，腰骶叢神經(jīng)損傷的常見部位不外乎椎管內(nèi)、盆腔內(nèi)、坐骨大孔處，這三個(gè)部位的探查手術(shù)其實(shí)椎管內(nèi)相對簡單，因?yàn)槌鲅?、顯露相對容易，然而恰恰在此處碰到了意想不到的難題。
一例患者術(shù)前CTM及MRI檢查顯示椎管內(nèi)骶叢神經(jīng)根撕脫，但當(dāng)打開椎管進(jìn)行神經(jīng)根探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)椎間孔處走形的神經(jīng)根仍然完整并沒有缺失或斷裂撕脫，而見到的是椎間孔處神經(jīng)根自尾側(cè)向頭側(cè)“逆行”出椎間孔（正常情況下腰骶叢神經(jīng)根自頭側(cè)向尾側(cè)走形，自相應(yīng)的椎間孔出椎管）,當(dāng)時(shí)雖然百思不得其解，但由于沒看到神經(jīng)根斷裂處，也找不到其他合理的解釋，認(rèn)為可能是解剖變異而非椎管內(nèi)神經(jīng)根斷裂或撕脫，然而心中的疑慮卻從未放下。當(dāng)?shù)谌斡职l(fā)現(xiàn)類似情況時(shí)，已經(jīng)意識(shí)到肯定無法再用解剖變異進(jìn)行解釋。
到底是CTM及MRI診斷有問題還是椎管內(nèi)神經(jīng)根斷裂處沒有找到？從理論上推測，如果神經(jīng)根沒有斷裂其功能可以自發(fā)恢復(fù)，貿(mào)然進(jìn)行神經(jīng)移位手術(shù)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性損害。因此，必須想辦法把此問題搞清楚，否則手術(shù)就無法進(jìn)展下去。
由于當(dāng)時(shí)沒有找到解決問題的思路，最后下決心按下“暫停鍵”。后經(jīng)隨訪上述三個(gè)患者術(shù)后沒有任何功能恢復(fù)，使我更加堅(jiān)定地認(rèn)為椎管內(nèi)探查發(fā)現(xiàn)的椎間孔處走向異常的神經(jīng)根一定是斷裂的。這種現(xiàn)象是怎么形成的，真正的原因何在？直到兩年后的一天，應(yīng)該是2009年，我們醫(yī)院創(chuàng)傷骨科吳新寶主任給我推薦了一個(gè)患者，一位20歲的小伙子安裝空調(diào)時(shí)從高處墜落摔傷三個(gè)多月，當(dāng)時(shí)骶髂關(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位，在外院進(jìn)行了牽引治療沒有復(fù)位，同時(shí)患側(cè)下肢自膝下運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，CTM造影檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骶叢神經(jīng)根撕脫，最后商定我們一起為患者進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)解決骶髂關(guān)節(jié)陳舊性脫位與骶叢神經(jīng)損傷。
術(shù)中，首先將盆腔內(nèi)腰骶叢神經(jīng)顯露出來，方便吳主任進(jìn)行前路骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)，當(dāng)時(shí)吳主任突然對我說能不能讓他看一看斷裂的神經(jīng)，我說可以，其實(shí)手術(shù)前我已經(jīng)下決心，一定要把椎管內(nèi)斷裂的部位找到。待打開椎管，相同的情況又出現(xiàn)了，椎管內(nèi)L4、5及S1神經(jīng)根在出相應(yīng)椎間孔前的走行方向均發(fā)生了“逆行”，當(dāng)即決定從椎間孔處沿著逆行走向的神經(jīng)根向近端追蹤，期望看清楚其整個(gè)行程。以前一直沒這么做，主要擔(dān)心手術(shù)探查過程中萬一因牽拉把對側(cè)的馬尾神經(jīng)損傷了（患側(cè)骶叢已完全損傷），輕者手術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)下肢功能障礙，最可怕的是出現(xiàn)大小便失禁、性功能障礙，因?yàn)樽倒軆?nèi)的馬尾神經(jīng)已經(jīng)粘連在一起，走形方向發(fā)生了改變，已無法分清到底是哪一根，而馬尾神經(jīng)非常細(xì)、軟，所以對此手術(shù)一直持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。
此次手術(shù)前已做了精心的準(zhǔn)備，開弓沒有回頭箭，手術(shù)顯微鏡下沿著走形異常的馬尾神經(jīng)向近端進(jìn)行著精細(xì)分離，最后奇跡出現(xiàn)了，發(fā)現(xiàn)這些神經(jīng)根其實(shí)已在高位的脊髓圓錐起始處發(fā)生斷裂，然后在腦脊液中飄落下來，落到了椎管的底部并與健側(cè)及患側(cè)殘存的馬尾神經(jīng)粘連在一起，出現(xiàn)了神經(jīng)根走形方向逆轉(zhuǎn)的假象，這時(shí)才恍然大悟，這是一種特殊傷損機(jī)制，應(yīng)該是受傷即刻脊柱受到劇烈的撞擊導(dǎo)致骶叢神經(jīng)根從脊髓上撕脫下來，但相應(yīng)斷裂的神經(jīng)根沒有拽到椎孔外（圖2），這是一種新的腰骶叢神經(jīng)損傷類型，因?yàn)榧韧奈墨I(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為腰骶叢神經(jīng)根不會(huì)從脊髓上撕脫，只可能自神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)中間斷裂。這一問題的解決為腰骶叢神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確診斷掃清了一個(gè)巨大障礙。
圖2：顯示椎管內(nèi)密密麻麻排列的馬尾神經(jīng)，是腰骶叢神經(jīng)的源頭
圖2：紅色箭頭示馬尾神經(jīng)自脊髓撕脫，其近端向下飄落，造成了神經(jīng)根在椎孔處“呈逆向走形”的假象，由于斷端與其他馬尾神經(jīng)粘連，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，誤認(rèn)為神經(jīng)根解剖變異，實(shí)際是神經(jīng)根撕脫(L4,5,S1神經(jīng)根)
未完待續(xù)
文丨手外科 王樹鋒
編輯丨靳曉方 于淼
聯(lián)系客服
