| 【名稱】 胸腰椎骨折脊髓損傷前路減壓術(shù)（Anterior Decompression for Thoracolumbar Fracture with Spinal Cord Injury ） 【概述】 胸腰椎骨折或骨折脫位造成的脊髓功能障礙，除外力直接導(dǎo)致的原發(fā)性脊髓損傷和傷后迅速發(fā)生的脊髓中心性出血壞死的繼發(fā)性損傷外，還存在有移位的椎體、壓縮椎體的后上角、粉碎骨折片以及突入椎管內(nèi)的髓核組織等壓迫物所致的功能障礙，切除這些壓迫物，仍可獲得一定的神經(jīng)功能恢復(fù)。
長期以來，大宗臨床資料表明，閉合性脊柱復(fù)位和椎板切除術(shù)后，脊髓功能改善率平均為20％左右，療效不夠理想。因為，椎板切除術(shù)是靠脊髓后移來緩解受壓，而前方壓迫物仍然存在并起壓迫作用。故這種間接減壓效果有限，而且也增加脊柱后突畸形。近年來許多作者經(jīng)驗證明，直接切除脊髓前方的壓迫物，可獲得更多的神經(jīng)功能恢復(fù)。許多椎板切除減壓后無效的截癱病人，經(jīng)切除脊髓前方的壓迫物后，獲得了神經(jīng)功能恢復(fù)。
切除脊髓前方的壓迫物是從20世紀40年代脊柱結(jié)核病灶清除和50年代胸椎間盤突出切除術(shù)開始的，其療效已為眾所公認。而用于胸腰椎骨折截癱病人是Tailor 1971年報告的，以后，Paul（1975），Larson等（1976）相繼報告，許多截癱病人獲得了較好的神經(jīng)功能恢復(fù)。段國升等于1976年唐山地震時在山東一些醫(yī)院中開展了此項手術(shù)，獲得較好療效。目前，此項手術(shù)國內(nèi)外開展更加普遍。盡管在手術(shù)入路名稱上和切除骨質(zhì)的范圍有所不同，但都是從背部中線或中線旁做切口，由椎管后側(cè)、外側(cè)繞到椎體的后部即椎管的前壁，切除脊髓前方的壓迫性組織，故均屬于脊髓前方的減壓。Schnee等（1997）和Resnic等（1998）的經(jīng)驗均證明此手術(shù)有較好療效。在手術(shù)入路上，根據(jù)切除椎骨的部位和范圍的不同，有前外側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入路和經(jīng)椎弓根入路等不同名稱（圖1A、B）。
圖1 胸腰段脊髓損傷前方減壓的各種手術(shù)入路（斜線部分為骨質(zhì)切除范圍）
1－前外側(cè)入路；2－椎弓根入路；3－外側(cè)入路；4－后外側(cè)入路 【適應(yīng)證】 （1）胸腰椎椎體壓縮性骨折，椎體后上角和突入椎管內(nèi)的髓核組織壓迫脊髓，臨床表現(xiàn)為不全性神經(jīng)功能損害者。
（2）胸腰椎骨折或骨折脫位，脫位程度不超過椎體前后徑的1/3，估計脊髓處于受壓狀態(tài)，臨床雖表現(xiàn)為完全性神經(jīng)功能損害，前路減壓術(shù)后仍有可能獲得神經(jīng)功能恢復(fù)者。
（3）腰椎骨折或骨折脫位，圓錐和馬尾神經(jīng)損傷和受壓，雖表現(xiàn)為完全性神經(jīng)功能損害，但馬尾神經(jīng)受壓解除后，神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性較大者。 【禁忌證】 胸腰椎骨折脫位，脫位程度超過椎體前后徑的1/2以上，臨床表現(xiàn)為完全性神經(jīng)功能損害，估計脊髓已完全橫斷者。 【術(shù)前準備】 （1）同“椎板切除術(shù)”。
（2）術(shù)中需植骨者，應(yīng)行一側(cè)髂骨取骨的皮膚準備。 【麻醉與體位】 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。一般取右側(cè)臥位，腰下墊軟枕。手術(shù)從左側(cè)椎旁進入；如脊髓右側(cè)受壓明顯，可取左側(cè)臥位，經(jīng)右側(cè)椎旁進入。 【手術(shù)步驟】 （1）皮膚切口：以骨折椎體為中心，在左側(cè)或右側(cè)背中線旁6cm處做10~12cm縱行或折向末肋的“L”形切口（圖2）。
（2）胸腰段骨折椎體的定位：將骨筋膜縱行切開，椎旁肌牽向內(nèi)側(cè)，首先摸清第12肋，借此即可確定胸腰段各脊椎的位置。如為第1腰椎壓縮性骨折造成的截癱，脊髓馬尾神經(jīng)受壓則來自第1腰椎壓縮椎體的后上角和胸12至腰1之間的突出或破裂的椎間盤組織，借脊柱X線平片，脊髓造影和MRI檢查可得到清楚的顯示。
（3）肋骨和橫突切除顯露壓迫物：如為腰1壓縮性骨折，應(yīng)切除第12肋骨的近側(cè)段，包括肋骨頭和頸，切除胸12和腰1的橫突。在肋下緣軟組織內(nèi)找到第12肋間神經(jīng)和伴行血管，向其近側(cè)游離到椎間孔。如為胸12椎體壓縮骨折，則應(yīng)切除第11肋骨近側(cè)段，以及胸11和胸12橫突，沿第11肋間神經(jīng)和其伴行血管追尋到椎間孔。如為腰2壓縮骨折，應(yīng)切除腰1和腰2橫突，沿第1腰神經(jīng)追尋到椎間孔。
沿椎間孔下緣，剝開骨折脊椎的椎弓根骨膜，以高速微型鉆或圓鑿切除椎弓根，顯露出硬脊膜囊的外側(cè)部。在硬脊膜囊的前方顯露出壓縮椎體的后上角和突入椎管內(nèi)的髓核組織，硬脊膜囊和其中的圓錐、馬尾神經(jīng)被擠壓后移（圖3）。
（4）切除壓迫骨質(zhì)和髓核組織：確定壓縮椎體后上角或其后部的切除范圍，以高速微型鉆或骨鑿切除突入椎管內(nèi)構(gòu)成壓迫的椎體骨質(zhì)，以恢復(fù)原有的椎管輪廓；以髓核鉗和刮匙切除突入椎管內(nèi)的髓核組織，使硬脊膜囊和其中的脊髓和馬尾神經(jīng)得到充分減壓。椎體骨質(zhì)出血以骨蠟止血。
（5）椎體骨融合術(shù)：沿骨折椎體和其上下相鄰椎體的側(cè)面剝開軟組織，將胸12、腰1和腰2椎體側(cè)面做成縱行骨槽，取髂骨、肋骨或骨庫骨置入骨槽內(nèi)，行椎體融合術(shù)（圖4A、B）。一些作者分別采用鋼板、哈氏棒或椎弓根螺釘?shù)裙潭ǚ椒?。對于陳舊性骨折骨痂形成良好，脊椎骨質(zhì)切除不多，不影響脊柱穩(wěn)定性時，亦可不做骨融合。
（6）切口縫合：椎旁肌、深筋膜、皮下組織和皮膚逐層縫合。
圖2
圖3 箭頭示入路，斜線部分示骨質(zhì)切除范圍
圖4 【術(shù)中注意要點】 （1）切除椎管內(nèi)骨性壓迫物時，注意不損傷硬脊膜，不過分牽拉或壓迫硬脊膜囊，防止加重脊髓損傷。
（2）徹底切除椎管內(nèi)尤其是中線對側(cè)的壓迫物，達到充分減壓，必要時在手術(shù)顯微鏡下操作。
（3）胸椎骨折手術(shù)中，當剝離肋骨骨膜和切除肋骨時,要注意保護好胸膜。一旦胸膜破開，可用鹽水紗布覆蓋，手術(shù)將結(jié)束關(guān)閉傷口，當縫合胸膜破口時，由麻醉師將肺膨起排出胸腔內(nèi)氣體，并胸腔內(nèi)置管，行胸腔閉式引流。 【術(shù)后處理】 （1）同“脊髓手術(shù)后處理”。
（2）行脊柱融合時，應(yīng)臥床6~8周。 【主要并發(fā)癥】 （1）同“椎板切除術(shù)”。
（2）氣胸：少量時可自行吸收；呼吸困難和氣體量多時，可行胸穿或胸腔閉式引流。 | 
