神經(jīng)科急診班時，經(jīng)常會碰到外科患者特別是泌尿外科、骨科的高齡患者術(shù)后突然出現(xiàn)精神亢奮、哭鬧、煩躁、躁狂，甚至伴有攻擊行為。病因是什么，麻醉蘇醒？麻醉藥物副作用？藥物過敏？腦卒中？應(yīng)激性精神障礙？在焦頭爛額之際，卻又無從下手，抽血、CT、核磁…病人躁狂，你請我大神經(jīng)科會診，我也跟著躁狂…
有的老師會診斷術(shù)后認知功能障礙（stoperative cognitivedysfunc-tion，POCD）。POCD是指術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風(fēng)、細微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙，主要涉及與思考記憶相關(guān)的問題，是一種以記憶力受損、學(xué)習(xí)能力下降和注意力不集中為特征的輕度認知功能障礙，常發(fā)生于手術(shù)一周以后，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或更長時間。它所涉及的認知范圍較廣，比如記憶、信息的處理與執(zhí)行功能等，而且一般說來，術(shù)后認知功能障礙非急性起病不利于早期診斷，甚至許多患者出院后直到發(fā)現(xiàn)或者被發(fā)現(xiàn)在生活或工作中行為失常后才被確診。
而術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是指患者經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在術(shù)后1～3天，歐洲麻醉學(xué)會2017年《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》給出的術(shù)后譫妄發(fā)生時間為患者麻醉蘇醒期至術(shù)后第5天。盡管術(shù)后譫妄可以發(fā)生于任何年齡，但高齡仍是術(shù)后譫妄的高危因素。新近研究認為，術(shù)后譫妄與術(shù)后長期的認知和非認知疾病的發(fā)生相關(guān)，可導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、影響患者生活質(zhì)量、延長住院時間、增加住院花費，并與術(shù)后短期及遠期的死亡率呈正相關(guān)。亦有人認為術(shù)后譫妄是術(shù)后認知功能障礙的一個臨床亞型，其實兩者是兩個不同的概念，其臨床表現(xiàn)、診斷及發(fā)病機制等并不能一概而論。
現(xiàn)認為術(shù)后譫妄是由手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等多種因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)系統(tǒng)性病變，術(shù)后譫妄的危險因素很多，可分為兩大類：易感因素與誘發(fā)因素。易感因素主要是指患者在入院之前就已經(jīng)存在的危險因素，如高齡、認知功能損害、術(shù)前合并有貧血、射血分?jǐn)?shù)低、頸動脈狹窄、肌酐水平高、多器官功能不全、視力障礙、聽力障礙、酗酒等；誘發(fā)因素主要是指患者入院以后出現(xiàn)的危險因素，如疼痛、抑郁、貧血、合并感染、營養(yǎng)不良、活動受限（保護性束縛）、低氧血癥、脫水和水電解質(zhì)紊亂、尿潴留和便秘、睡眠剝奪、藥物等。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后譫妄可分為三種類型：（1）活動亢進型：約占25.0％，表現(xiàn)為高度警覺狀態(tài)、躁動不安、對刺激過度敏感、可有幻覺或妄想，一般易于發(fā)現(xiàn)并能及時診斷；（2）活動抑制型：約占50.0％，表現(xiàn)為嗜睡、活動減少，在老年人中較常見，因癥狀不易被察覺，常被漏診，預(yù)后更差；（3）混合型：約占25.0％，上述兩種類型的臨床特點均有。
術(shù)后譫妄一旦發(fā)生，立刻進行對因治療和對癥治療十分重要。由于術(shù)后譫妄是多種易感因素和誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果，所以術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療主要是針對多種危險因素進行的干預(yù)。該病通?？梢酝耆徑?，更值得慶幸的是，高達40.0％的譫妄是可以預(yù)防的。
2017版歐洲麻醉學(xué)會《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》針對危險因素的對應(yīng)干預(yù)措施推薦意見
2016版老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識針對術(shù)后譫妄的綜合性預(yù)防措施
如患者出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全，并且非藥物治療無效時，可使用抗精神病藥物改善患者的精神行為異常。常用的控制譫妄患者激越行為的治療藥物如下：(1)氟哌啶醇小劑量口服或肌內(nèi)注射O.5～2.0 mg／2～12 h，靜脈使用會引起Q-T間期延長，因此應(yīng)慎用；(2)奧氮平：錐體外系不良反應(yīng)小于氟哌啶醇，口服或舌下含服，起始劑量1.25～2.50 mg／d口服。建議小劑量短期使用。
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作者介紹：
傅懋林，神經(jīng)病學(xué)碩士，2006年畢業(yè)于福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，2016年碩士畢業(yè)于南方醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)為解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，中國老年醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會青年委員會副主任委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈青年委員、中國卒中學(xué)會會員、《現(xiàn)代藥物與臨床》雜志外審專家，主持、參與省部級、市級等多項課題的研究，發(fā)表SCI論文2篇，中文核心期刊論文20余篇。
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