本期導(dǎo)讀
環(huán)球旅行，這是很多人最美好的心愿。一處美景，可能是一些人的美夢(mèng)，也可能是某些人的夢(mèng)魘。本期主角阿蔡，“天使之城”洛杉磯歸來(lái)，他又發(fā)生了什么？
01
阿蔡陪產(chǎn)洛杉磯
說(shuō)到洛杉磯，這個(gè)位于加州西南部的美國(guó)第二大城市，同時(shí)也作為美國(guó)西部最大的城市，擁有陽(yáng)光、海灘、好萊塢云云，是眾人口中的“天使之城”，也引眾人神往。
注：圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)
來(lái)自江蘇鎮(zhèn)江的阿蔡，年輕有為，好事連連，2018年他就要升級(jí)為奶爸，他的愛(ài)人在洛杉磯待產(chǎn)。2018年3月份，阿蔡懷著異常激動(dòng)的心情前往洛杉磯陪產(chǎn)。孩子順利降生，阿蔡別提多高興。忙前忙后，一面照顧妻子，一面照顧孩子，從孩子出生后兩三個(gè)月，阿蔡每晚基本都像“值夜班”，休息不到5小時(shí)，沖奶粉、換尿布、哄娃，奶爸味十足。
2018年6月，結(jié)束了陪產(chǎn)之旅的阿蔡回到江蘇鎮(zhèn)江，開(kāi)啟自己人生新階段的奮斗?？蓯廊说氖牵眢w出了小狀況。6月25日起，阿蔡漸漸出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，體溫最高達(dá)39.0℃，發(fā)熱無(wú)規(guī)律，食欲出現(xiàn)明顯下降，自行口服布洛芬退熱，但無(wú)明顯的效果。阿蔡不得已去了當(dāng)?shù)卦\所，診所給予輸液治療，但癥狀依然未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。
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02
阿蔡無(wú)奈，求醫(yī)華山
自從兒子降生，阿蔡自覺(jué)責(zé)任重大，越發(fā)覺(jué)得自己不能倒下，想要快點(diǎn)治好病。7月5日阿蔡就住進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，住院后查胸部CT：兩肺多發(fā)斑片影、左肺下葉小孔洞形成，考慮感染性病變，縱膈多發(fā)結(jié)節(jié)樣腫大淋巴結(jié)，左側(cè)胸腔少許積液，脂肪肝，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮“社區(qū)獲得性肺炎”，先后予以“頭孢美唑、左氧氟沙星、多西環(huán)素、頭孢噻利”抗感染治療，阿蔡體溫下降，癥狀明顯改善，于7月19日出院，院外繼續(xù)口服“左氧氟沙星、頭孢克肟”鞏固抗感染治療6天，未見(jiàn)明顯不適。
本以為是個(gè)普通的肺炎已經(jīng)治好，但疾病卻沒(méi)有打算就此放過(guò)阿蔡。7月31日早晨，阿蔡開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，以頭頂部明顯，為搏動(dòng)性疼痛，當(dāng)晚體溫即升到39.5℃，伴盜汗、全身乏力、食欲差，無(wú)明顯畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)皮疹，無(wú)四肢麻木等不適。
注：圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)
8月1日，阿蔡再次來(lái)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，復(fù)查胸部CT：兩肺感染性病變，較前吸收，縱膈多發(fā)結(jié)節(jié)樣腫大淋巴結(jié)，脂肪肝，血常規(guī)及頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。在此期間，蔡先生間斷口服“布洛芬及散利痛”對(duì)癥治療，但仍然反復(fù)發(fā)熱、頭痛，一日兩次發(fā)熱高峰，并漸出現(xiàn)惡心，無(wú)嘔吐，癥狀逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院雖予以靜脈輸液治療，但阿蔡依然經(jīng)受著持續(xù)頭痛的折磨，尤其當(dāng)體溫升高的時(shí)候。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)生無(wú)法，建議阿蔡：你要么去上海華山醫(yī)院感染科看看吧，他們可能有辦法！8月11日，頭痛欲裂的阿蔡懷揣著希望先到我院急診就診，查血鉀3.2mmol/L，胸部CT平掃：左肺下葉散在炎癥（圖1），尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血酮體、DIC、降鈣素原、心肌標(biāo)志物等未見(jiàn)異常，頭顱CT平掃未見(jiàn)異常，急診經(jīng)驗(yàn)性予以左氧氟沙星0.5g ivgtt qd、頭孢曲松2.0g ivgtt bid抗感染、甘露醇125ml ivgtt qd降顱壓、氨溴索150mg ivgtt qd 化痰治療。
圖1 胸CT平掃：左肺下葉散在炎癥（2018年8月11日）
然而上述治療方案療效依然不理想，阿蔡仍反復(fù)發(fā)熱、頭痛，最高體溫39.2℃，伴畏寒、惡心，食欲較差，無(wú)視物模糊，無(wú)聽(tīng)力下降，自覺(jué)間斷出現(xiàn)雙手麻木，可自行緩解。我科當(dāng)時(shí)正在急診任大組長(zhǎng)的王新宇教授查房，考慮到阿蔡反復(fù)發(fā)熱、頭痛，請(qǐng)急診科醫(yī)生先做腰椎穿刺術(shù)。8月13日急診科醫(yī)生腰穿結(jié)果見(jiàn)：腦脊液壓力＞300mmH20，微混微黃色，白細(xì)胞695×10^6/L，單核細(xì)胞86%，紅細(xì)胞14×10^6/L，糖1.2mmol/L，蛋白2071mg/L，氯 115mmol/L，結(jié)果提示阿蔡可能存在“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”，同時(shí)合并肺部感染，但是究竟是什么病原感染，尚且不知。治療方案調(diào)整為頭孢曲松2.0g ivgtt q12h、甘露醇250ml ivgtt q8h。
8月14日，阿蔡復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)異常，腦脊液抗酸染色涂片陰性、血乳膠凝集試驗(yàn)及腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)陰性，腦脊液T-SPOT. TB陽(yáng)性（A孔10，B孔12），血T-SPOT. TB陰性，強(qiáng)大的細(xì)菌室血培養(yǎng)（8月11日）報(bào)陽(yáng)：革蘭陽(yáng)性球菌。阿蔡自覺(jué)近2-3日每日體溫高峰達(dá)3次，較前增多，頭痛無(wú)明顯改善，食欲仍差。由于病原尚不明確、治療效果不佳，為進(jìn)一步診治，阿蔡收入了我科病房。
可能是阿蔡被疾病折磨的痛苦面容，也可能阿蔡久未查明病因的絕望神情，讓小編對(duì)坐在輪椅、蓋著薄被、被家人推入感染科的阿蔡依然記憶猶新。
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03
預(yù)言成真，“真兇”浮現(xiàn)
收入感染科后，阿蔡再次接受了關(guān)于他個(gè)人病情的全面“盤問(wèn)”?！?strong>2018年3月26日前往美國(guó)洛杉磯居住至2018年6月20日回國(guó)”，“近2-3月由于陪產(chǎn)夜間睡眠時(shí)間＜5小時(shí)”，“在洛杉磯居住期間曾自己種植‘蔥’，接觸泥土”，這些簡(jiǎn)單的旅美史，對(duì)一般人來(lái)說(shuō)并無(wú)特別，但對(duì)華山感染的每一位醫(yī)生來(lái)說(shuō)，意義重大，這一些線索立馬讓接診他的陳明泉教授“嗅”到了一絲不尋常，他有了懷疑對(duì)象，但仍需要病原學(xué)依據(jù)確認(rèn)。
附
入我科后其他檢查結(jié)果
體格檢查
體溫：38.7℃，脈搏：112次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/74mmHg，MEWS：5分，身高(cm)：179，體重(kg)：83
神志清楚，急性面容，回答切題，自動(dòng)體位，查體合作，扶入病房；全身皮膚粘膜未見(jiàn)異常，未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)，未見(jiàn)皮疹，頸部及腋下等淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道無(wú)異常分泌物，無(wú)乳突壓痛。兩側(cè)副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺。頸項(xiàng)稍抵抗，無(wú)頸靜脈怒張；雙肺呼吸音清晰，左肺偶可聞及少量哮鳴音，余未聞及干、濕性啰音。心率112次/分，律齊；腹平、軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無(wú)叩擊痛，腸鳴音3次/分。雙下肢無(wú)水腫。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出?？耸险?、布氏征（-）。
輔助檢查
血常規(guī)：白細(xì)胞 4.15×10^9/L，血紅蛋白 141g/L，血小板 199×10^9/L；
尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常；糞隱血陰性；嘔吐物隱血+；
生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 78U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 23U/L，白蛋白 43g/L，肌酐 76μmol/L；
炎癥指標(biāo)：CRP 1.26 mg/L，血沉 4 mm/h，鐵蛋白 788.40 ng/mL；降鈣素原正常；
血T-SPOT. TB陰性；
CMV DNA陰性，EBV DNA(全血)：1.67×10^3拷貝/ml；
血糖正常，凝血功能正常；
血尿免疫固定電泳均未發(fā)現(xiàn)單克隆蛋白；腫瘤指標(biāo)均正常；
自身抗體：抗核抗體、ENA抗體譜、抗心磷脂抗體、抗中性粒抗體均陰性；HLA-B27陰性；C3、C4陰性；免疫球蛋白G、免疫球蛋白M和免疫球蛋白A、免疫球蛋白G4均正常；
甲狀腺功能正常。
B超：脂肪肝。膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。甲狀腺右葉濾泡結(jié)節(jié)，TI-RADS 2類。雙側(cè)甲狀旁腺未顯示。后腹膜大血管旁未見(jiàn)明顯異常腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)頸部、腋下、鎖骨上、腹股溝未見(jiàn)明顯異常腫大淋巴結(jié)。
心超：結(jié)構(gòu)診斷：靜息狀態(tài)下經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常；功能診斷：左心收縮功能正常 左心舒張功能正常。
頭顱MR增強(qiáng)：頭顱MRI增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常。
以上這一系列體格檢查、血液化驗(yàn)及影像學(xué)檢查，基本可以判斷：阿蔡除了肺和顱內(nèi)有問(wèn)題，其他部位尚未見(jiàn)明顯問(wèn)題。于是，阿蔡在病房一邊接受經(jīng)驗(yàn)性的抗感染、降顱壓治療，一邊等待著之前腦脊液送檢的一個(gè)重要檢查：二代測(cè)序的結(jié)果。這是我們尋找感染依據(jù)、追蹤病原真兇的一件有力武器。
陳明泉教授查房時(shí)和大家分析道：阿蔡，是一個(gè)青年男性，起病比較急，既往身體是健康的，有去美國(guó)西海岸城市“洛杉磯”陪妻子生產(chǎn)史，按照常規(guī)社區(qū)獲得性肺炎治療效果不好。他這個(gè)流行病學(xué)史啊，相當(dāng)重要。對(duì)于我們遇到的每一個(gè)發(fā)熱待查，詳盡的“病史”才是破案的關(guān)鍵。美國(guó)西海岸，聽(tīng)起來(lái)美得不得了，但是我們不要忘了它也是粗球孢子菌的地方流行區(qū)。奶爸陪產(chǎn)，睡不好覺(jué)吧，兩三個(gè)月下來(lái)免疫力就低下了，還自己在那兒種過(guò)蔥，接觸過(guò)泥土，粗球孢子菌就是藏在泥土里的。他同時(shí)有肺部和中樞的感染病灶，我們一定要想到是不是球孢子菌從呼吸道進(jìn)入首先引起肺部感染，然后播散到中樞呢？我們看看病原學(xué)的反饋，爭(zhēng)取早點(diǎn)拿到病原學(xué)依據(jù)！
粗球孢子菌感染在國(guó)內(nèi)多為輸入性病例。因其在國(guó)內(nèi)少見(jiàn)且常規(guī)診斷不易，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在第一時(shí)間內(nèi)想不到這類真菌感染的可能也在情理之中。我科多年累積的診療經(jīng)驗(yàn)，使每個(gè)醫(yī)生一聽(tīng)到“美國(guó)加州”、“西海岸”、“墨西哥”地名，都會(huì)條件反射般地問(wèn)自己：患者有沒(méi)有粗球孢子菌感染？
三天后，二代測(cè)序結(jié)果出來(lái)了，證實(shí)了陳教授的推測(cè)：連續(xù)兩次腦脊液送檢二代測(cè)序見(jiàn)粗球孢子菌（圖2），同時(shí)細(xì)菌室報(bào)腦脊液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（圖3）。真神氣也！小編向陳教授投去敬仰膜拜的目光，爭(zhēng)取努力修煉成能像教授一樣犀利的“小神探”！
圖2 腦脊液送檢二代測(cè)序結(jié)果
圖3 腦脊液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，紅色箭頭所示
最后的最后，一場(chǎng)源于洛杉磯的真菌感染在我科得以偵破真兇，導(dǎo)致阿蔡發(fā)熱、咳嗽以及頭痛的“元兇”不日內(nèi)被緝拿歸案，病情真相大白——播散性粗球孢子菌感染（肺、腦膜）。
04
堅(jiān)持不懈，治療漫漫
診斷明確后，治療方案明晰。陳教授和時(shí)任主治醫(yī)師的于潔醫(yī)生討論后，決定給阿蔡使用伊曲康唑治療，負(fù)荷劑量為靜滴200mg q12h×2天，后續(xù)予以靜滴200mg qd治療。加用伊曲康唑后阿蔡仍體溫高，且腦脊液壓力依然明顯升高，便加用小劑量激素地塞米松抗炎，后體溫降至正常（圖4），頭痛也明顯好轉(zhuǎn)。阿蔡終于可以輕松地想念他的妻子和出生不久的孩子了。相對(duì)普通細(xì)菌感染而言，粗球孢子菌的治療療程相對(duì)較長(zhǎng)，至少半年，顱內(nèi)感染者時(shí)間更長(zhǎng)，免疫低下者，甚至終身。搞清了病因，阿蔡在病情穩(wěn)定的情況下，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗真菌治療。于潔醫(yī)師也密切關(guān)注著阿蔡的情況，安排阿蔡定期回到華山復(fù)查，把控治療方案。至2019年3月20日，阿蔡腦脊液較前明顯改善（表1）（有多少次結(jié)果，阿蔡就做了多少次腰穿，實(shí)屬不易），治療方案將靜滴改為口服：伊曲康唑口服液200mg po q12h，強(qiáng)的松 5mg bid 治療，阿蔡病情穩(wěn)定，在我科繼續(xù)隨訪。
圖4 患者每日最高體溫與用藥關(guān)系圖
表1 患者腦脊液常規(guī)及生化
05
無(wú)獨(dú)有偶，有喜有悲
其實(shí)阿蔡并不是我科見(jiàn)到的第一例粗球孢子菌感染病人。早在2014年《翁心華疑難感染病和發(fā)熱病例》一書中就有收錄一個(gè)類似的病例，我們且稱患者為阿富。
阿富是個(gè)42歲的青壯年。2014年1月份，他在墨西哥打工期間無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，刺激性干咳為主，偶有少量白色粘痰，未量體溫，持續(xù)一個(gè)月，未正規(guī)治療。后咳嗽加重，活動(dòng)后氣喘，3月6日回國(guó)后在江蘇某醫(yī)院治療，當(dāng)時(shí)考慮“肺癌，呼吸道感染”。因阿富頸部有腫塊，又做了頸部腫塊活檢，發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部為膿性壞死物，未見(jiàn)異形細(xì)胞。3月13日在上海某醫(yī)院做PET/CT，阿富被報(bào)告嚇暈了：右肺門、縱膈、雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG攝取增高；全身多發(fā)骨FDG攝取增高灶；考慮惡性腫瘤，淋巴瘤多系統(tǒng)浸潤(rùn)可能性大，胸腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移不除外。外院一番抗細(xì)菌治療、甚至抗結(jié)核治療均無(wú)效。3月25日阿富又至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行右鎖骨上腫塊穿刺，病理：見(jiàn)炎性細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及少量壞死，鏡下未見(jiàn)惡性依據(jù)。
被高度懷疑患惡性腫瘤的阿富不死心，抱著一線希望來(lái)到我科，希望我們推翻外院對(duì)他惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移的論斷。是腫瘤，還是感染？這是個(gè)難題。
巧合的是，阿富竟然也是陳教授和他的師弟鄭建銘醫(yī)生接診，他們?cè)敿?xì)問(wèn)了阿富病史，讓阿富做了支氣管鏡檢查，纖支鏡活檢病理診斷：肉芽腫性病變伴壞死性滲出（右主支氣管），另見(jiàn)孢子形態(tài)傾向粗球孢子菌病。結(jié)合阿富在墨西哥工作，屬于粗球孢子菌病的疫區(qū)，因此阿富診斷為播散性粗球孢子菌病。得知自己是感染了真菌，還有救，阿富喜極而泣。幸運(yùn)的是，粗球孢子菌還沒(méi)在阿富的腦子里“安營(yíng)扎寨”，他的后續(xù)治療非常順利。
但并不是所有人都像他們那般幸運(yùn)。就在今年年初，急診腦外科搶救室來(lái)了一位四十多歲的男性病人——阿峰，意識(shí)不清，渾身插滿了各種管子，病因未明。阿峰肺部有大片病灶，還伴有顱高壓，外院懷疑他是肺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。
當(dāng)班的神經(jīng)外科何醫(yī)生，在忙碌的間隙詳細(xì)問(wèn)了阿峰的姐姐有關(guān)他的病情進(jìn)展，姐姐回憶道：弟弟阿峰和弟妹一起開(kāi)廣告公司，平時(shí)很忙，2019年7月兩人終于得空一起去美國(guó)加州自駕旅行2周，然而在回國(guó)3周后阿峰便出現(xiàn)了兩肺大片占位，先懷疑是肺炎，但抗感染治療效果不好，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑是肺癌，后續(xù)一直中藥調(diào)理。2019年10月份阿峰開(kāi)始出現(xiàn)頭痛，2020年1月份阿峰頭痛愈發(fā)劇烈，檢查發(fā)現(xiàn)腦積水，于是在上海某醫(yī)院行腦室外引流以減輕顱壓，后來(lái)就基本處于昏迷狀態(tài)。
鑒于阿峰的情況，我院腦外科常規(guī)請(qǐng)感染科會(huì)診，時(shí)任醫(yī)干的李醫(yī)生去到急診，了解病史、病情后高度懷疑患者為粗球孢子菌感染，建議立即將腦脊液送二代測(cè)序檢查、腦脊液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，同時(shí)對(duì)癥處理。
3天后二代測(cè)序結(jié)果回報(bào)：粗球孢子菌。就在報(bào)告出來(lái)的當(dāng)天，阿峰腦疝，呼吸心臟停止，搶救無(wú)效。
06
美洲殺手，粗球孢子
球孢子菌病是由雙相型真菌粗球孢子菌或波氏球孢子菌引起的。由于菌種形態(tài)學(xué)、表型特點(diǎn)和致病性十分相似，臨床上一般不加以細(xì)分。球孢子菌主要分布于加利福尼亞中部和南部、亞利桑那州的低洼沙漠、新墨西哥州東南部、德克薩斯州西部以及美國(guó)西南部、墨西哥、中美洲和南美等地區(qū)的土壤中（圖5）。
圖5 球孢子菌的流行地區(qū)
注：圖片來(lái)源于https://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/coccidioidomycosis/
在土壤中，球孢子菌通常以菌絲型存在,形成有傳染性的關(guān)節(jié)孢子（圖6），哺乳動(dòng)物感染后，關(guān)節(jié)孢子產(chǎn)生球形厚壁形成內(nèi)含孢子的小球（圖7），當(dāng)小球成熟破裂后，內(nèi)生孢子可通過(guò)散布到周圍組織發(fā)展形成新的充滿孢子的小球。目前球孢子菌的感染大多通過(guò)吸入關(guān)節(jié)孢子而引發(fā)。
圖6 球孢子菌（關(guān)節(jié)孢子）
注：圖片來(lái)源于https://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/coccidioidomycosis/
圖7 球孢子菌（小球）
注：圖片來(lái)源于https://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/coccidioidomycosis/
球孢子菌病偶爾會(huì)從最初的肺部病變擴(kuò)散到身體的其他部位，約占確診球孢子菌病的4.7%，占所有呼吸道接觸球孢子菌屬者的0.2%。有肺外感染風(fēng)險(xiǎn)的患者包括非洲或菲律賓血統(tǒng)的患者和免疫抑制的患者。
肺外播散通常是機(jī)體血源性播散的結(jié)果。有些感染可能是由球孢子菌通過(guò)肺部靜脈引流直接進(jìn)入血液。然而，肺門淋巴結(jié)病是球孢子菌病性肺炎的一個(gè)常見(jiàn)特征，在肺外病變發(fā)展之前，球孢子菌會(huì)累及氣管旁甚至鎖骨上淋巴結(jié)。淋巴結(jié)受累表明，一些播散性感染是由淋巴引流引起的，最終進(jìn)入下腔靜脈的共同淋巴管以及從下腔靜脈到身體其他部位。
常見(jiàn)的球孢子菌肺外感染包括：皮膚和軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染、脊椎感染、腦膜或脊膜感染等，其他的包括內(nèi)分泌腺體、眼睛、肝臟、腎臟、生殖器、前列腺、腹腔及縱隔感染等也有報(bào)道。
球孢子菌腦膜炎最常見(jiàn)癥狀為持續(xù)性頭痛，約見(jiàn)于75%患者。球孢子菌肺炎患者，出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、進(jìn)行性惡化的頭痛、頭痛劇烈伴有惡心嘔吐，伴有視物模糊或精神狀態(tài)改變等癥狀時(shí)，更提示腦膜炎累及可能。50%患者頭顱MRI增強(qiáng)檢查能發(fā)現(xiàn)異常，包括腦積水、基底節(jié)腦膜強(qiáng)化、基底節(jié)血管炎性梗塞，甚至發(fā)現(xiàn)膿腫等。
以下是為醫(yī)學(xué)人士準(zhǔn)備的“早餐”，非醫(yī)學(xué)朋友可拉至最后觀看我科男神女神精彩解讀～
病例解讀，專業(yè)必備
本病例患者腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)不超過(guò)1000×10^6/L，淋巴細(xì)胞升高為主，腦脊液中嗜酸性粒細(xì)胞升高有診斷價(jià)值?；颊哂忻绹?guó)西海岸暴露史，且腦脊液中嗜酸性粒細(xì)胞升高，需首先考慮球孢子菌腦膜炎。從腦脊液或其他中樞標(biāo)本中分離到球孢子菌能確診球孢子菌腦膜炎，更多的是通過(guò)腦脊液中球孢子菌抗體陽(yáng)性做出疑似診斷。因此，新診斷為球孢子菌感染的患者，若患者有持續(xù)性或逐漸加重的頭痛、或出現(xiàn)精神癥狀、不能解釋的惡心或嘔吐或新發(fā)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能受損時(shí)，建議在進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查后，后續(xù)行腰穿進(jìn)行腦脊液檢查。
尤其應(yīng)該注意將肺部粗球孢子菌感染與肺部腫瘤相鑒別，無(wú)依據(jù)，無(wú)確診。
根據(jù)2016年IDSA治療指南，球孢子菌腦膜炎抗真菌治療方案：
初始治療：
1）腎功能正常時(shí)，輕癥患者可以口服氟康唑400mg qd；重癥患者建議氟康唑800~1200mg/d。不能口服患者，建議靜脈使用。
2）如果不能耐受氟康唑治療，可以選用口服伊曲康唑200mg每天2~4次。伊曲康唑口服制劑吸收會(huì)受飲食及酸堿度影響，故理論上建議予以脂肪餐或酸性環(huán)境利于藥物吸收。（本例患者為了消除伊曲康唑口服吸收不佳因素，予以靜脈伊曲康唑治療。）
3）妊娠前3月感染者，因三唑類藥物影響胎兒骨發(fā)育，可以鞘注兩性霉素B脫氧膽酸鹽。
4）對(duì)于球孢子菌腦膜炎患者，推薦終生服用三唑類藥物治療。
5）氟康唑治療效果不佳的患者，建議選用其他三唑類藥物口服治療，或開(kāi)始鞘注兩性霉素B治療。
6）診斷時(shí)顱內(nèi)壓增高的患者，推薦反復(fù)進(jìn)行腰穿治療；且因?yàn)榍蜴咦泳X膜炎患者顱內(nèi)壓增高較難糾正，建議早期進(jìn)行頭顱MRI檢查，并請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，協(xié)助診治。
糖皮質(zhì)激素是否使用尚無(wú)強(qiáng)烈證據(jù)推薦，但很多文章證實(shí)有血管炎性梗塞病變時(shí)，可以使用糖皮質(zhì)激素，有文獻(xiàn)推薦劑量為地塞米松20mg/d×7天，后可每?jī)商鞙p量4mg。對(duì)于意識(shí)障礙、顱神經(jīng)損害等表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素的使用仍具有爭(zhēng)議性。
07
男神and女神說(shuō)
看完了這個(gè)病例，大家是不是尚存很多疑問(wèn)？讓我們來(lái)看看感染科的臨床男神、女神是怎么說(shuō)的吧！
陳明泉
于潔
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主治醫(yī)師，感染病學(xué)博士
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END
編選自《翁心華疑難感染病和發(fā)熱病例2019》
病例原作者｜于潔 張舒 陳明泉
病例編寫：顧雨薇 李發(fā)紅
圖文編輯｜顧雨薇
拍攝｜顧雨薇 劉璐 謝亦然 艾靜文
視頻剪輯｜張琪然
統(tǒng)籌｜李發(fā)紅
審核｜于潔 鄭建銘 陳明泉
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