作者丨張淵博 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科
來源丨醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
患者男,79歲,因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘35年,加劇10天入院。查體:T:38.4℃，雙肺可聞及痰鳴音。胸片提示:慢性支氣管炎并感染。入院后予祛痰、止咳、抗感染等對(duì)癥治療。以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,用藥前皮試陰性。病人輸入含頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉液體約10分鐘后,出現(xiàn)胸悶,喉頭縮窄感,呼吸困難,口唇發(fā)紺,大汗淋漓,瞬即出現(xiàn)全身紫紺,口吐白沫,鼻腔出血,舌體紫灰外墜,脈搏細(xì)數(shù),血壓：38/0 mmH g。經(jīng)搶救治療后休克癥狀逐漸消失[1]。
皮試陰性卻發(fā)生過敏性休克，不禁有人問：這是正經(jīng)的皮試嗎？陰性≠不過敏？
皮試結(jié)果未必可靠
抗生素是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的偉大成就之一，拯救了眾多生命，而β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o疑是其中的佼佼者?，F(xiàn)如今β內(nèi)酰胺類旗下的頭孢類抗生素因抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較青霉素少等優(yōu)點(diǎn)，一躍成為臨床上高效低毒、應(yīng)用廣泛的代表性抗生素。常說：“頭孢雖好，但需皮試”。由于頭孢類藥物易導(dǎo)致過敏反應(yīng)，因此我國要求頭孢類藥物使用前必須先做皮試，陽性者禁用。臨床研究告訴我們皮試陰性≠不過敏，皮試陰性后使用頭孢類藥物致過敏反應(yīng)的案例報(bào)道其實(shí)也有很多。
（皮試陽性表現(xiàn)為皮試局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑＞1cm，紅暈周圍有偽足、癢感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克。在觀察反應(yīng)的同時(shí)，應(yīng)詢問有無胸悶、氣短、發(fā)麻等過敏癥狀）
姚曉英等[2]研究近10年國內(nèi)期刊皮試陰性應(yīng)用頭孢類注射劑致過敏性休克121例，發(fā)現(xiàn)75.21%的過敏性休克患者并無藥物過敏史，速發(fā)型過敏性休克的比例為 81.82%，遲發(fā)型過敏性休克（用藥后 12 h 內(nèi)）比例為 18.18%，總死亡率為 10.74%。王云龍[3]觀察哌拉西林他唑巴坦皮試陰性后出現(xiàn)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)21例，6例患者在首劑使用哌拉西林他唑巴坦過程中或輸注完畢后不久出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，其他15例患者變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間相對(duì)較晚，未發(fā)現(xiàn)固定規(guī)律。由此可見，皮試假陰性是頭孢類安全用藥的一大隱患，尤其是遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)具有遲發(fā)性、隱蔽性的特點(diǎn)，雖然發(fā)生比例相對(duì)較低，但難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。那么我們應(yīng)該怎么辦？
多種因素影響皮試判定
頭孢類藥物抗感染的效果，早已得到臨床肯定。為了更安全的應(yīng)用，我們應(yīng)分析皮試假陰性的深層原因，只有未雨綢繆，方能運(yùn)籌帷幄。
性別和年齡與過敏反應(yīng)之間有一定的關(guān)系。金海英等[4]分析20806例使用頭孢類藥物并皮試的住院病例，發(fā)現(xiàn)頭孢類藥物皮試結(jié)果受多種因素的影響，存在不同程度的假陽性和假陽性。老年人、男性患者、內(nèi)科住院是患者皮試陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該結(jié)果可能與該類人群對(duì)藥物的敏感度低，應(yīng)激反應(yīng)慢或耐受性好有關(guān)。
合并用藥與過敏反應(yīng)之間的關(guān)系。皮試反應(yīng)是通過藥物對(duì)皮膚的刺激作用來判定患者過敏的程度。糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物（氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪、西替利嗪、氯雷他定等）可抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)過敏反應(yīng)起掩蓋作用。除此之外還有三環(huán)類抗抑郁藥、β-受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）、黃嘌呤類藥物（如氨茶堿）、免疫抑制劑、常用感冒復(fù)合制劑。皮試前使用這些藥物均有可能導(dǎo)致假陰性，需高度警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。秦麗潔等[5]研究了900例長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素 而進(jìn)行頭孢菌素類抗生素皮試，通過將風(fēng)團(tuán)面積由1cm嚴(yán)格限定為0.5cm可有效減少過敏性事件的發(fā)生。
除了依靠皮膚表現(xiàn)判定皮試性質(zhì)，下列情況也可影響皮試結(jié)果的判斷：（1）空腹皮試時(shí)發(fā)生低血糖反應(yīng)，或因恐懼和精神緊張致頭暈、頭昏、眼花、暈厥、站立不穩(wěn)。（2）細(xì)菌感染或藥物引起的發(fā)熱、皮疹、血壓下降甚至休克等，應(yīng)注意與青霉素致過敏性休克區(qū)別。
皮試工作須仔細(xì)
在臨床工作中，為防止假陰性導(dǎo)致過敏反應(yīng)，即使皮試結(jié)果為陰性，在使用頭孢類注射劑時(shí)仍應(yīng)做到嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以保證用藥安全。
1.詳細(xì)詢問過敏史
詳細(xì)詢問患者用藥史、過敏史及家族過敏史，對(duì)曾發(fā)生過遲發(fā)性反應(yīng)的患者應(yīng)嚴(yán)禁再次使用致敏藥物?；颊呤褂妙^孢類藥物時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防遲發(fā)性過敏反應(yīng)發(fā)生。
2. 做好健康指導(dǎo)
注射抗菌素應(yīng)有家屬陪伴，用藥前告知可能發(fā)生的速發(fā)型及遲發(fā)性過敏反應(yīng)，使其思想上警覺，用藥中如有不適，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，以便及早發(fā)現(xiàn)早治療
3. 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用
抗菌素最好現(xiàn)配現(xiàn)用，在室溫放置 24 h 后其抗菌效能可大部分喪失，其降解產(chǎn)物成倍增加，過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯增高。此外，在嚴(yán)格配制皮試液、規(guī)范做皮試同時(shí)，必須嚴(yán)格觀察患者皮試時(shí)間。
4.嚴(yán)格皮試標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)于假陰性危險(xiǎn)因素較多，或服用可能抑制皮膚炎癥刺激藥物的患者，應(yīng)將風(fēng)團(tuán)面積由1cm嚴(yán)格限定為0.5cm，并密切觀察可能出現(xiàn)的過敏表現(xiàn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]王華秋. 搶救頭孢類藥物皮試陰性產(chǎn)生過敏性休克1例報(bào)告[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,(14):1711. [2017-09-17].
[2]姚曉英,孟現(xiàn)民. 121例皮試陰性后使用頭孢類注射劑致過敏性休克的文獻(xiàn)分析[J]. 中國藥物警戒,2015,12(06):352-356. [2017-09-17].
[3]王云龍. 哌拉西林他唑巴坦皮試陰性后遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)21例分析[J]. 西北藥學(xué)雜志,2016,31(04):433-437. [2017-09-17].
[4]金海英,沈愛國,葉宗敏,卓仁杰,麥一峰. 20806例頭孢類藥物皮試影響因素的logistic回歸分析[J/OL]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2017,37(03):278-282.
[5]秦麗潔,李夢(mèng)杰,王鳳英,張金麗,張海燕. 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)頭孢菌素類抗生素皮試結(jié)果影響的研究[J]. 臨床肺科雜志,2012,17(10):1924-1925. [2017-09-17].
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