自發(fā)性腦出血指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集，其在腦卒中各亞型中的發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，位居第二。腦出血的發(fā)病率為（12~15）/10萬人年，在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%~30%，我國腦出血的比例更高，占腦卒中的18.8%~47.6%。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，發(fā)病30 d的病死率高達(dá)35%~52%，僅有約20%的患者在6個(gè)月后能夠恢復(fù)生活自理能力，給社會和家庭都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。
腦出血癥狀突發(fā)，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往附近有救治條件的醫(yī)院。
診斷與評估
腦出血的診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度。
腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。
1.病史與體征：病史采集的重點(diǎn)是詢問患者或家屬腦卒中發(fā)生的時(shí)間、癥狀、當(dāng)時(shí)患者的活動情況。一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者的生命體征進(jìn)行評估，然后進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療（常用的量表有：格拉斯哥昏迷量表和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）。
2.影像學(xué)檢查： 影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的'金標(biāo)準(zhǔn)'。
1.腦出血檢查：（1）CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示血腫的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損等情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）增強(qiáng)CT和灌注CT：增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的'點(diǎn)征'（spot sign）是提示血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT。（4）多模式MRI：其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（SWI）對微出血十分敏感。
2. 腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT靜脈成像（CTV）、磁共振靜脈成像（MRV）、經(jīng)顱多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。
常規(guī)治療：大多數(shù)的患者均以一般治療為主，血壓管理，血糖管理，體溫，藥物治療，病因治療，并發(fā)癥治療。
（一）一般治療
常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。
（二）血壓管理
腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，多種因素（應(yīng)激、疼痛、高顱壓等）均可使血壓升高，且血壓升高（>180 mmHg）與血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良相關(guān)。
（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。
（2）對于收縮壓150~220 mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130~140 mmHg是安全的；對于收縮壓>220 mmHg的腦出血患者，在密切監(jiān)測血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓，收縮壓目標(biāo)值為160 mmHg。
（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動，每隔5~15 min進(jìn)行1次血壓監(jiān)測。
（三）血糖管理
血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。
（四）體溫
腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。
（五）藥物治療
1．止血治療：
重組Ⅶa因子，氨甲環(huán)酸。
2.其他藥物
（1）神經(jīng)保護(hù)劑：如依達(dá)拉奉，在腦出血的臨床研究與分析中發(fā)現(xiàn)對改善患者神經(jīng)功能起到了一定積極作用。
（2）中藥制劑：中藥制劑在我國也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。
（六）病因治療
1．口服抗凝藥（OACs）相關(guān)腦出血：腦出血是服用華法林的患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，使用維生素K及新鮮冰凍血漿（FFP）來治療華法林相關(guān)腦出血。
2．肝素相關(guān)腦出血：可以用硫酸魚精蛋白使活化的部分凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。
3．溶栓治療相關(guān)的腦出血：輸入血小板和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物。
4．抗血小板藥物相關(guān)腦出血：不推薦常規(guī)輸注血小板治療。
（七）并發(fā)癥治療
1．顱內(nèi)壓增高的處理：
（1）抬高床頭法。
（2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。
（3）脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇仍是我國目前脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物。
（4）腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水，且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可行腦室引流。
2．癇性發(fā)作：
（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。
（2）有臨床癇性發(fā)作者應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。
3．深靜脈血栓和肺栓塞的防治：腦出血患者發(fā)生深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism）的風(fēng)險(xiǎn)很高。
（1）外部壓迫裝置。
（2）藥物：低分子肝素或普通肝素。
（3）其他：下腔靜脈濾網(wǎng)。
手術(shù)治療：如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。
1．開顱（小骨窗、內(nèi)鏡）血腫清除術(shù)：對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1 cm內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫。腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，手術(shù)清除血腫。出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。
2．微創(chuàng)手術(shù)：近年來精準(zhǔn)立體定向穿刺設(shè)備的應(yīng)用（如立體定向儀等）、手術(shù)通道建立后局部溶栓藥物應(yīng)用以及局部監(jiān)測等在腦出血的微創(chuàng)診治研究中得到了發(fā)展。
3．去骨瓣減壓術(shù)：目前研究還探索了單純?nèi)ス前隃p壓在腦出血患者中的可行性。
4．腦室出血腦室引流/溶栓藥物：腦室置管聯(lián)合rt-PA治療腦室出血是安全的，有助于降低重癥患者的病死率；內(nèi)鏡通道下清除腦室血腫有助于加速清除腦室出血、降低行腦室腹腔分流的風(fēng)險(xiǎn)。
預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)：
腦出血患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，年復(fù)發(fā)率約為1%~5%。高血壓是腦出血復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。降低血壓可降低腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。將收縮壓降至≤130 mmHg可顯著降低腦小血管病患者的腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
康復(fù)治療：
應(yīng)盡早開始適合的和安全性好的康復(fù)治療，適度的強(qiáng)化康復(fù)治療措施并逐步合理地增加幅度。建議對腦出血患者進(jìn)行多學(xué)科綜合性康復(fù)治療。實(shí)施醫(yī)院、社區(qū)及家庭三級康復(fù)治療措施，并力求妥善銜接，以期使患者獲得最大益處。
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