一、診斷：
①常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)?。?/p>
②發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；
③病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；
④多有高血壓病史；
⑤頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。
二、鑒別診斷：
①無(wú)條件做CT檢查時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別；
②對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥)鑒別，病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭顱CT無(wú)出血性改變；
③外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫；
④出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血；老年人腦葉出血若無(wú)高血壓及其他原因，多為淀粉樣腦血管病變所致；血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng)的病史或治療史；腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等，頭顱CT、MRI、MRA及DSA檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)，瘤卒中常表現(xiàn)在慢性病程中出現(xiàn)急性加重。
三、治療：
采取積極合理的治療，以挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。
1.內(nèi)科治療：
⑴應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90％以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位。有意識(shí)障礙、消化道出血者宜禁食24～48h，然后酌情安放胃管。
⑵水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)：發(fā)病后每日入液量可以按照尿量十500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當(dāng)增加入液量。維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺楔壓在10～14mmHg水平。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉50～70mmol/L，補(bǔ)鉀40～50mmol/L,糖類13.5～18g。
⑶控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：腦出血后腦水腫約在48～72h達(dá)到高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是在腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)；有必要及有條件時(shí)可行ICP監(jiān)測(cè)。治療藥物可選用：
①甘露醇：可以使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時(shí)可帶走大量的水分，約8g甘露醇可帶出100ml水分；用藥20～30min后ICP開始下降，可維持4～6h；通常用20％甘露醇125～250m1/6～8h，療程7～10d；如有腦疝形成征象可快速加壓經(jīng)靜脈或頸動(dòng)脈推注，但癥狀緩解是暫時(shí)的，只能為術(shù)前準(zhǔn)備提供時(shí)間；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用；
②利尿劑：速尿較常用，常與甘露醇合用可增強(qiáng)脫水效果，20～40mg/6～12h，靜脈注射；
③甘油：宜在癥狀較輕或重癥的病情好轉(zhuǎn)期使用，10％復(fù)方甘油溶液500m1，1次/d，靜脈滴注，在3～6h滴完；脫水、降顱壓作用較甘露醇和緩，用量過(guò)大或輸液過(guò)快時(shí)易發(fā)生溶血；
④10％血清白蛋白：50～100m1，每日1次，靜脈滴注，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，可提高膠體滲透壓，作用較持久；
⑤地塞米松：可降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥后12～36h才顯示抗腦水腫作用；因易并發(fā)感染或促進(jìn)上消化道應(yīng)激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故不主張常規(guī)使用；對(duì)病情危重者可早期短時(shí)間應(yīng)用，10～20mg/d，靜脈滴注。
⑷控制高血壓：腦出血后血壓升高是對(duì)ICP增高情況下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量(CBF)的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)ICP下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降，因此通常可不使用降壓藥，特別是注射利血平等強(qiáng)降壓藥；應(yīng)根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高血壓病史、病后血壓情況等確定最適血壓水平。收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～140mmHg宜口服卡托普利、倍他樂(lè)克等降壓藥；收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期后ICP增高不明顯而血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療，把血壓控制在較理想水平。急性期血壓驟然下降提示病情危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)給予多巴胺、阿拉明等。
⑸并發(fā)癥的防治：
①感染：發(fā)病早期病情較輕的患者如無(wú)感染證據(jù)，通?？刹皇褂每股兀缓喜⒁庾R(shí)障礙的老年患者易并發(fā)肺部感染，或因尿潞留或?qū)虻纫缀喜⒛蚵犯腥荆山o予預(yù)防性抗生素治療，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；同時(shí)保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理；痰多不易咳出者可及時(shí)行氣管切開術(shù)，尿潴留時(shí)留置尿管應(yīng)定時(shí)進(jìn)行膀骯沖洗；
②應(yīng)激性潰瘍：可以導(dǎo)致消化道出血。預(yù)防可用H2受體阻滯劑，如甲氰咪呱0.2～0.4g/d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，1～2次/d；洛賽克20～40mg/d口服或靜脈注射；奧美拉唑200mg口服，3次/d；并可用氫氧化鋁凝膠40～60m1口服，4次/d；一旦出血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行治療，可應(yīng)用止血藥，如去甲腎上腺素4～8mg加冷鹽水80～100m1口服，4～6次/d；云南白藥0.5g口服，4次/d；若內(nèi)科保守治療無(wú)效可在內(nèi)鏡直視下止血；應(yīng)防止嘔血時(shí)引起窒息，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)液或輸血以維持血容量；
③抗利尿激素分泌異常綜合征：又稱稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10％的ICH病人，因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，應(yīng)限制水?dāng)z人量在800～1000ml/d，補(bǔ)鈉9—12g/d；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥；
④癇性發(fā)作：多以全面性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定10～20mg，或苯妥英鈉15～20mg/kg控制發(fā)作，不需長(zhǎng)期治療；
⑤中樞性高熱：宜先進(jìn)行物理降溫，效果不佳者可用多巴胺能受體激動(dòng)劑：如溴隱亭3．75mg/d，逐漸加量至7.5～15.0mg/d，分次服用；也可以用硝苯呋海因0.8～2.5mg/kg，肌肉或靜脈給藥，2～4次/d，緩解后用100mg，2次/d；
⑥下肢深靜脈血栓形成：表現(xiàn)為肢體進(jìn)行性浮腫及發(fā)硬，勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可以預(yù)防，一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查，并給予普通肝素100mg靜脈滴注，1次/d，或低分子肝素4000IU皮下注射，2次/d。
2.外科治療：
腦出血的外科治療對(duì)挽救重癥患者的生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有益。應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定。手術(shù)宜在超早期(發(fā)病后6～24h內(nèi))進(jìn)行。
⑴手術(shù)適應(yīng)證：
如下列患者無(wú)心、肝、腎等重要臟器的明顯功能障礙，可考慮手術(shù)治療：
①腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征，如心率緩慢、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降，或有動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓；
②小腦半球出血的血腫＞15ml、蚓部血腫＞6m1，血腫破人第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；
③腦室出血致梗阻性腦積水；
④年輕患者腦葉或殼核中至大量出血(＞40～50m1)，或有明確的血管病灶(如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血一般不宜手術(shù)。
⑵常用的手術(shù)方法：
①開顱血腫清除術(shù)；
②鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；
③錐孔穿刺血腫吸除術(shù)；
④立體定向血腫引流術(shù)；
⑤腦室引流術(shù)：用于腦室出血。
3.康復(fù)治療：
腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行。早期康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量會(huì)大有稗益。并應(yīng)針對(duì)患者可能發(fā)生的抑郁情緒，及時(shí)給予藥物治療和心理支持，如氟西汀10～20mg口服，1次/d。
4.特殊治療：
①非高血壓性腦出血：如凝血功能異?？捎眯迈r冰凍血漿和維生素K或靜脈注射魚精蛋白糾正；溶栓治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白和6—氨基己酸治療；血友病所致腦出血可補(bǔ)充缺乏的凝血因子或用新鮮血漿治療；白血病、再生障礙性貧血等血小板功能異常患者應(yīng)輸入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板藥物引起的腦出血停藥即可，藥物濫用所致的腦出血應(yīng)立即停藥；
②多發(fā)性腦出血：高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，淀粉樣血管病變、腦血管畸形、瘤卒中、血液病等是常見的病因；通常病情較重，預(yù)后差，應(yīng)積極尋找病因，進(jìn)行病因治療。
③防治再出血：腦出血再發(fā)率約為10％，調(diào)整血壓最為關(guān)鍵。
④不穩(wěn)定腦出血：可因血壓過(guò)高、長(zhǎng)期大量飲酒或與發(fā)病后不當(dāng)?shù)陌釀?dòng)有關(guān)；CT顯示血腫邊緣不整、密度不均、形狀不規(guī)則，病情可繼續(xù)加重或迅速惡化，或一度穩(wěn)定后又突然加重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，并加強(qiáng)治療措施。
四、預(yù)后：
腦出血是腦卒中最嚴(yán)重的類型之一，隨著高血壓等卒中危險(xiǎn)因素的有效控制，其發(fā)病率正在日益下降；但病死率仍然較高，病后30天內(nèi)病死率為35％～52％，半數(shù)以上的死亡發(fā)生在病后兩天內(nèi)；腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。其預(yù)后與出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差?？苫謴?fù)生活自理的患者，在1個(gè)月后約為10％，6個(gè)月后約20％，部分患者可恢復(fù)工作。
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