來源：聽李醫(yī)生說 作者：李鴻政
病人遇到疾病會害怕，醫(yī)生見到某些疾病也會害怕的。
男性，42歲，還是叫老王吧。
這天早晨起來，老王自己覺得出了問題了。無端端的怎么左側口角老是流口水，感覺嘴巴合不攏一樣，看了看枕頭，濕了一片，敢情是昨晚就開始出問題了，以前自己睡覺是從來不流口水的。
除了左側嘴角流口水，還有一件事讓老王驚恐。那就是喝水容易蹌咳。這就糟糕了，小孩子喝水才蹌咳，我一個大男人，怎么喝水這么容易嗆咳呢，一大杯水沒喝上兩口就全吐出來了。
更讓老王覺得要命的是，熱氣騰騰的大饅頭，老王肚子餓的哇哇叫，勉強張口咬了一口，卻怎么使勁似乎都吞不下去。唯有吐了出來，咬小口一些，慢慢來，好不容易才吃完一個饅頭。
老婆看在眼里，剛開始還罵了老王兩句，說一大早起來不好好吃喝，你這到底那根弦出了問題。
換在平時，老王就會頂回去了。老王也是個急性子。但今天，老王實在是沒有心情懟回去了。
因為似乎真的出大事情了。
老王又嘗試喝了口水，嘴剛到舌頭，正準備下咽，又是一頓猛咳，眼淚都出來了。估計時有部分水分嗆入了氣管，否則不會有這么劇烈的反應。
這回，他老婆也不敢再數(shù)落老王了。因為，她也意識到了問題的嚴重了。這怎么回事呢，老王可不像裝出來的啊，連喝水都成問題了？
趕緊找了鄰居幫忙打電話叫120。
鄰居說，怕是中風了。
老王一聽，心頭緊了一緊，這可壞事了，這個年紀要是中風了癱瘓在床上，那這個家就散了。他老婆也是眼淚都急出來了，是不是中風不要緊了，先送醫(yī)院再說。
很快120車就來了，老王被架去了醫(yī)院急診室。
急診科醫(yī)生聽完家屬的描述，又仔細檢查了老王。老王這時候除了很緊張、焦慮，別的看不出大問題，心電監(jiān)護看到血壓、呼吸都是正常的，心率偏快，110次/分，可能跟緊張有關。
伸舌頭出來看看，急診科醫(yī)生說。
老王老婆急著說，他歷來舌苔都很厚的，我給他吃過很多祛濕的方子。
急診科醫(yī)生直白的說，我不是看舌苔，我不會看舌苔，我是看他舌頭伸出來能不能擺在中間，以及能不能左右移動。如果是中風了，那么患者的舌頭伸出來可能會偏向一側，而不是居中，正常人的舌頭伸出來是居中的。
急診科醫(yī)生說的是對的，人體大腦控制機體所有有意識的活動。舌頭肌肉也是受大腦控制的，如果大腦中風了，又剛好損傷到了控制舌頭運動這塊區(qū)域，那么舌頭就會偏向一側。
老王的舌頭伸出來了，這嚇壞了他老婆。因為他的舌頭不是居中的，而是偏向右側。這跟醫(yī)生說的一模一樣。
醫(yī)生，這樣就能確定是中風了嗎？老王自己也是萬分焦慮了，問醫(yī)生。醫(yī)生才知道，原來老王說話也有點不利索了。老王老婆告訴醫(yī)生，在這之前他說話都是非常麻利的，平時咱倆吵架他都沒怎么輸過。
急診科醫(yī)生也說，怕是腦血管意外（中風），得做頭顱CT檢查。
急診科醫(yī)生這個擔心是正確的，老王有高血壓4-5年了，平時血壓控制的也不是很好，突然發(fā)生說話不利索、口角流口水、飲水嗆咳，伸舌又不是居中的，這不得不讓人警惕是腦血管意外啊。
發(fā)生腦血管意外（不管是腦出血還是腦梗塞）時，大腦功能障礙，人體所有骨骼肌功能都可能受到影響，包括大家最常見的就是一側肢體癱瘓、還有舌頭肌肉的癱瘓，表情肌也會受到影響，比如一側額紋變淺或者消失、嘴角歪斜、鼻唇溝變淺或者消失等等。嚴重的還會有呼吸肌障礙，發(fā)生明顯的呼吸困難。
但老王也有一些讓急診科醫(yī)生想不通的情況，那就是由始至終老王都是清醒的，四肢肌力都是正常的，沒有偏癱，肢體連乏力都沒有，感覺四肢還是正常的，而且查體發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)體征都是陰性的，不像典型的腦血管意外表現(xiàn)。
不管如何，先做頭顱CT肯定是正確的。
開了單，規(guī)培醫(yī)生推著老王就去CT室。
結果很快出來了。
沒有腦出血。
這個結果出乎急診科醫(yī)生意料。但也在他的意料之中?；颊叩捏w征不是太典型，不是腦出血也不奇怪。一般有腦出血的患者，往往都會有嘔吐、腦膜刺激征陽性、昏迷等等表現(xiàn)，而老王都沒有。關鍵是，老王的血壓都是正常的，只有130/80mmHg。而平時見得最多的來到急診科的腦出血患者，血壓都是180mm以上以上的。
沒有腦出血，不代表沒有問題。有可能會有腦梗塞。急診科醫(yī)生告訴老王和他老婆。
腦梗塞也是中風么？老王問。
是的。急診科醫(yī)生說，腦出血就是腦袋的血管爆裂了，血液直接流出來涂抹在大腦組織上，對大腦組織產生壓迫刺激等，而且大腦組織會缺血缺氧，迅速壞死，從而發(fā)生一系列功能障礙。
而腦梗塞，是大腦血管狹窄堵塞了，血液過不去，氧氣也就過不去，那么這部分腦組織就會因為缺血缺氧而發(fā)生壞死，但這個過程比較緩慢一些，比腦出血要慢，所以我們現(xiàn)在查頭顱CT是看不到有明顯的腦梗塞的。必須等24-48小時后，這部分缺血的腦組織水腫壞死地明顯了，CT才看得出來。
老王聽說不是腦出血，本來有些欣喜了。但聽到醫(yī)生說還有可能是腦梗塞，腦梗塞也是中風的一種，頓時又悲涼了許多。難不成今天真的是厄運難逃么。
神經(jīng)內科醫(yī)生也過來了，是急診科醫(yī)生請的會診。
神經(jīng)內科醫(yī)生看了片子后，說有些腔隙性腦梗塞，不嚴重，但不排除有大面積腦梗塞，現(xiàn)在片子還看不出來，可以先住院觀察治療，明天后天再復查頭顱CT，或者到時候直接做MRI會看的清晰一些。
那就住院吧。
住入神經(jīng)內科，醫(yī)生給的入院診斷是腦梗死、高血壓。這種病在神經(jīng)內科太常見了。而且每個腦梗死病人的癥狀體征都不相同，有些是說不了話，有些是動不了手腳，有些直接就昏迷了，還有一些是像老王這樣，吞咽困難、飲水嗆咳。
你這種情況叫做球麻痹，神經(jīng)內科醫(yī)生給老王解釋。
人體大腦有很多部分，其中一部分叫做腦干，腦干是非常重要的，可以說是生命的中樞，是大腦的大腦。腦干又可以分為延髓、腦橋、中腦三部分。延髓的外觀看起來像個球，圓圓的，所以也會叫做延髓球，在延髓球里面有很多神經(jīng)核團，控制人體的呼吸、吞咽、咳嗽等功能，當腦干中分剛好損傷到這些核團（神經(jīng)細胞組織）時，人體就會出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音障礙等癥狀，我們叫這個為延髓麻痹，也叫球麻痹。
你現(xiàn)在這個表現(xiàn)，是比較典型的球麻痹。神經(jīng)內科醫(yī)生為了緩和老王的焦慮情緒，特意給他解釋清楚每一項指標的異常，同時告知他治療方案，鼓勵他。老王聽了后，也終于對自己的病情有了大致的了解了，也不再那么恐懼了，要知道吃喝都不順利是非常嚇人的。
沒關系，我們可以先給你靜脈用些營養(yǎng)物質，餓不了的。醫(yī)生笑著說。
入院后，神經(jīng)內科醫(yī)生給了常規(guī)的腦梗死治療，比如抗血小板聚集、腦保護、營養(yǎng)神經(jīng)等等。
到第二天，老王的癥狀還是沒有改善，甚至有加重的趨勢，口水哇哇流，更加喝不了水了，肚子餓的不舒服，想張口吃點東西都費勁，嘴巴張不口。整個人都很虛弱了。感覺手腳沒以前有力了。
這不對勁啊。
不單止老王老婆這么想，神經(jīng)內科醫(yī)生也開始警惕了。因為查體發(fā)現(xiàn)右上肢肌力似乎減弱了，只有4級（正常有5級）。
趕緊推過去復查一個頭顱CT，還把MRI一起做了，把血管也看了。
報告出來了，讓神經(jīng)內科醫(yī)生慌了手腳。
沒有腦出血，沒有腦梗塞！
這時候抽血化驗結果也都出來了，老王的血脂什么的基本都是正常的。這不像一個腦血管意外患者的表現(xiàn)啊，顱腦CT/MRI檢查已經(jīng)否定了腦血管意外的診斷了！
那會是什么問題呢？
沒有過多的時間讓神經(jīng)內科醫(yī)生思考了。因為患者下午癥狀更明顯了，如果這時候還守著腦血管意外這個診斷不放，那么神經(jīng)內科醫(yī)生就太蠢了。
一個正常的三甲醫(yī)院醫(yī)生，當然不會這么愚蠢。
患者飲水嗆咳、吞咽困難、發(fā)音障礙、張口困難，還會有什么疾病導致呢？肯定是神經(jīng)系的疾病，那會是什么么？神經(jīng)內科自己的幾個醫(yī)生緊急召集討論了起來。
沒等大家開口，一個年長一些的醫(yī)生就說了，別搞不好是個狂犬病啊。
臥槽，糟糕！
狂犬病，的確又會有飲水嗆咳、恐水等表現(xiàn)，患者既然不是腦血管意外，那就只能考慮這些少見的原因了。
大家一聽到這個疾病都顫抖了。如果患者真的是狂犬病，那么現(xiàn)在這么明顯的癥狀，肯定是已經(jīng)發(fā)病了，而且可能是病程的中后期了，所剩時日無多了，患者肯定會迅速因為呼吸衰竭而死亡。
而且死亡之前肯定會異?？植?。
趕緊去確認一下，科主任沉著聲音說?？纯椿颊叩降子袥]有狗咬病史，有沒有傷口，有沒有及時注射疫苗等等。另外，我們把感染科也請了看看吧。
狂犬病，多數(shù)人都是曾經(jīng)聽說過。沒幾個人親眼見到過。一旦見過一例，真的是終身難忘。病人異?？炙坏┞牭剿?，或者見到水，都會發(fā)生喉頭痙攣，即便患者很口渴，口唇干裂，很想喝水，都沒辦法吞咽的下去這口水。因為這個病毒侵犯了神經(jīng)，大腦一聯(lián)想到水，都會覺得有快要窒息的感覺，所以會有喉頭痙攣，所以恐水。
這說的就是我們現(xiàn)在的8床（老王）啊。管床醫(yī)生心都拔涼拔涼了。
管床醫(yī)生過去問了老王的老婆，最近有沒有被狗咬過。
老王老婆回憶了一下，說2個月前被小狗蹭了蹭皮膚。
完了。
管床醫(yī)生有點絕望了，私底下告訴他老婆，說現(xiàn)在懷疑狂犬病。然后把狂犬病的發(fā)病經(jīng)過、典型臨床表現(xiàn)告訴她。
她聽后也是大驚失色，許久回不過神來。尤其是聽到管床醫(yī)生說，如果真的是狂犬病，那么基本是死路一條了。從來沒有報道過狂犬病活下來的。
管床醫(yī)生這個時候說這個話似乎不是很妥當，但他也是為了提前告知以避免后期不必要的麻煩。
但這句話直接把她嚇傻了。
她喃喃道，不會啊，我們，我們當時有打疫苗的啊，當時就打了的啊，還打了三次，打夠的了啊.....她嘴唇發(fā)抖，已經(jīng)開始語無倫次。
老王現(xiàn)在的情況很差了，吃喝不得。而且整個人很焦慮，既清醒又焦慮，看到老婆被醫(yī)生單獨叫出去說話，估計不是什么好事，更加是怕的要命，一股死亡的氣息籠罩過來。
萬念俱灰，想死的心都有。整個人變得很消沉了。
很快，感染科主任過來了。
聽到懷疑有狂犬病的患者，感染科主任掛了電話就過來了。
狂犬病并不會傳染人，所以大家不要害怕。感染科主任說。而且，如果打過疫苗的話，一般都不會再發(fā)病的了啊，他也莫名其妙。除非損傷特別嚴重，疫苗接種不及時，或者，呵呵，他苦笑了幾下，或者是碰到了假的疫苗。
感染科主任了解了基本病情后，就到床旁看看病人。
他首先問了患者當時被狗咬的傷口，家屬說是右下肢，撩起褲腿，早就沒有痕跡了。
當時咬地也不厲害，只是破了點皮。老王老婆跟感染科主任說，到現(xiàn)在，她的聲音都還有些發(fā)抖。但在老王面前，還是強作鎮(zhèn)定。
感染科主任嗯了一聲，沒說話，默默看了老王有10秒鐘。
老王說手臂很痛，手腳活動都不方便了現(xiàn)在。
兩個主任都在。
感染科主任抬起患者的手臂，患者現(xiàn)在整個手臂肌肉都是僵硬的。而且臉上表情有些古怪。
張口嘴巴給我看看，感染科主任跟患者說。
患者聽到指令后，努力想張口嘴巴，卻最大只能張開不到2cm。
再努力點，再大一點。感染科主任鼓勵他。
患者拼命張口嘴巴，卻無論如何都打開不了嘴巴了。冷不防口水又流了出來?；颊咦约杭雀械奖瘧?，又尷尬，難過。
感染科主任仔仔細細再檢查了患者身體，讓患者脫下襪子。
突然看到左側小腳趾那里有個結痂，大概2cm長。感染科主任不動聲色，問患者，這是什么時候受的傷，怎么受的傷。
患者還沒來得及回答，他老婆就搭口了，說是1個多星期前做木工時，被木屑扎傷了。當時還簡單消毒了。
感染科主任盯著這個結痂，良久不語。突然轉過身來，讓神經(jīng)內科主任看，說這可能是疾病的源頭。
神經(jīng)內科主任恍然大悟，說了三個字：
破傷風？！
神經(jīng)內科馬上聯(lián)想到了破傷風，但并不確定，所以語氣中有驚訝，同時透露出一絲懷疑。
感染科主任望著病人，說不大可能是狂犬病，患者這個狗咬的傷口很小很小，僅僅破了皮膚，而且當時按照規(guī)定流程接種了狂犬疫苗，不可能再有狂犬病，我們要相信這一點。
最關鍵的是，狂犬病患者會有恐水、怕風，會有咽喉肌、呼吸肌痙攣、全身疼痛性抽搐，但是不會有張口困難，我見過不少狂犬病發(fā)病患者，沒見過口這么僵硬的，你看患者整個口腔都是張不開的了，患者除了有張嘴困難，還有頸部、手臂、腿部肌肉痙攣，肌肉都繃得緊緊的，我一碰他他的肌肉就蹦的緊緊地，非常緊張、容易激動。
神經(jīng)內科主任靜靜地聽，不時點頭。
感染科主任繼續(xù)說，你看患者這個面容，如果我沒猜錯的話，應該就是破傷風典型的苦笑臉了。由于臉部肌肉痙攣，導致眉頭緊皺、嘴角下縮，看起來像苦笑一樣，我是沒有見過典型的面容，但我估計應該是了。
管床醫(yī)生聽后，猶如醍醐灌頂。對眼前感染科主任欽佩不已。問感染科主任，老師您認為患者左邊小腳趾這里是病毒入侵的源頭？
感染科主任點點頭，說應該是。這里雖然結痂了，但里面可能還是有問題的，破傷風桿菌是厭氧菌，最討厭氧氣，有氧氣在它是無法存活的，所以一般都是在一些很深很長的傷口才會生長，但腳趾這里，傷口估計不淺，而且結痂了，里面說不定就有無氧環(huán)境，它可以借助里面的神經(jīng)作為跳板，順勢直入脊髓運動神經(jīng)元，造成脊髓神經(jīng)損傷，從而導致身體多處肌肉緊張、痙攣。最先開始的是咀嚼肌緊張發(fā)硬，患者無法咬碎食物無法吞咽，后來是面部肌肉、頸部肌肉，最后可以有呼吸肌肉痙攣而窒息死亡......
患者和他老婆也在一旁聽著，越聽越害怕。尤其是患者老婆，趕緊跟感染科主任說，是的是的，當時傷口是有點深，我們自己處理了，但是也結痂了啊，沒想到會有破傷風。
你們當時去醫(yī)院打破傷風抗毒素了嗎？神經(jīng)內科主任問。
沒有，沒有去醫(yī)院哦?；颊呃掀藕馨脨赖卣f，平時扎傷磕傷我們都是自己處理了，以為是小問題。
那怎么確診就是破傷風呢？管床醫(yī)生問。
感染科主任微微笑，說沒有實驗室檢查，沒有抗原，沒有抗體，什么檢查都沒有。這個回答讓管床醫(yī)生很納悶。
那怎么確診？他繼續(xù)問。雖然看起來很像，但.....他欲言又止。感染科主任自然明白他的意思，你沒有確診，就沒辦法針對性治療。而且，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，你沒有確診一個病就貿然用藥治療，那是相當高風險的。
憑我們的眼睛來確診。感染科主任緩緩地說。
這句話一出，包括神經(jīng)內科主任在內都感到好奇。他雖然是神經(jīng)內科領域的專家，但在破傷風這種有些外科疾病性質、又有感染科疾病性質的疾病不是特別了解。
感染科主任繼續(xù)說，破傷風診斷靠的就是明確的外傷史和典型的臨床表現(xiàn)，等到患者出現(xiàn)角弓反張的時候，估計大家都會診斷了。所謂的角弓反張，就是人像蝦一樣弓曲起來了，不是向前弓，而是向后弓（如下圖），那是因為腹壁的肌肉、背后的肌肉同時僵硬痙攣，因為背后的肌肉更加發(fā)達有力，所以整個身體會向背后弓起來，像拉滿弦的弓一樣。
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