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2019年在微信上廣泛傳播的一條藥品信息'走下神壇的阿司匹林'，在公眾引起了極大混亂。首先，這條信息未明確區(qū)分阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的不同地位，引用新近發(fā)表的阿司匹林對(duì)一級(jí)預(yù)防的3個(gè)陰性結(jié)果的重要臨床試驗(yàn)結(jié)果，全面否定了阿司匹林預(yù)防（包括二級(jí)預(yù)防）ASCVD的作用；另一方面，針對(duì)阿司匹林在ASCVD一級(jí)預(yù)防方面的最新臨床證據(jù)和國(guó)外指南推薦，學(xué)術(shù)界出現(xiàn)了不同的解讀和立場(chǎng)。

如何堅(jiān)持公眾健康利益至上的立場(chǎng)和綜合最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)循證的原則，修訂我國(guó)相關(guān)指南，尤其針對(duì)ASCVD一級(jí)預(yù)防中阿司匹林的使用迫在眉睫。

最近發(fā)表的關(guān)于阿司匹林ASCVD一級(jí)預(yù)防的3項(xiàng)試驗(yàn)（ASCEND試驗(yàn)^[1]：入組15 480例2型糖尿病患者，5年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)<10%；ARRIVE試驗(yàn)^[2]：入組12 546例無(wú)糖尿病、10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)17.3%的患者；ASPREE試驗(yàn)^[3,4]：入組19 114例≥70歲的健康老年人均為陰性結(jié)果。2018年以前的薈萃分析結(jié)果顯示，在ASCVD一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林可使全因死亡率下降6%~8%，可信區(qū)間接近沒(méi)有影響；而2019年的最新薈萃分析表明，包括對(duì)糖尿病患者和ASCVD中、高風(fēng)險(xiǎn)患者（10年風(fēng)險(xiǎn)>7.5%）的一級(jí)預(yù)防，阿司匹林不降低總死亡率。

綜觀所有關(guān)于ASCVD阿司匹林一級(jí)預(yù)防的研究結(jié)論：（1）高質(zhì)量臨床研究證據(jù)：對(duì)全因死亡或心血管死亡最多有輕微降低，可能沒(méi)有影響（無(wú)臨床意義）；（2）中等質(zhì)量的臨床研究證據(jù)：降低10年非致死性心肌梗死；（3）中等質(zhì)量臨床研究的證據(jù)：最多可能僅輕微降低非致死性卒中。

2019年Eur Heart J、JAMA等雜志相繼發(fā)表了阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的薈萃分析，結(jié)論一致指出，阿司匹林雖可一定程度減少心血管風(fēng)險(xiǎn)，但顯著增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，且不降低全因死亡率^[5,6]。

依據(jù)這些新的重要研究和薈萃分析，2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布的高血壓指南否認(rèn)了阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用。新近發(fā)布的2019年美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)ASCVD一級(jí)預(yù)防指南明確下調(diào)了阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的級(jí)別，限定了使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防的人群^[7]：（1）ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高，而出血風(fēng)險(xiǎn)小的40~70歲人群，可考慮使用每日75~100 mg阿司匹林（Ⅱb，A）；（2）年齡>70歲的老年人，不宜常規(guī)使用阿司匹林（Ⅲ，B）；（3）出血風(fēng)險(xiǎn)高的成年人，無(wú)論年齡大小，均不宜使用阿司匹林（Ⅲ，C）。

我國(guó)2018年1月發(fā)表了《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》，其中阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防的五類人群中^[8]，顯然有相當(dāng)一部分患者（如將10年預(yù)期ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的群體列入缺少足夠證據(jù)；同時(shí)包括年齡>70歲的老年人）在現(xiàn)今證據(jù)看來(lái)，可能難以從該藥獲益，甚至可能有害。

綜上，我們可以得到以下結(jié)論：（1）高質(zhì)量臨床研究證據(jù)表明，在ASCVD的一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林不明顯降低全因死亡率和心血管死亡率，最多輕微減少非致死性心肌梗死和卒中，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防的適用患者選擇應(yīng)非常慎重，權(quán)衡利弊。我國(guó)2017年的心血管病預(yù)防指南由于受到歷史的局限，所建議的用藥人群過(guò)于寬泛，尤其沒(méi)有考慮我國(guó)老年人群用藥的風(fēng)險(xiǎn)；而我國(guó)很多老年人普遍在使用阿司匹林做ASCVD的一級(jí)預(yù)防，嚴(yán)重出血尤其消化道出血已引起危及老年人生命的嚴(yán)重后果。（3）阿司匹林在ASCVD二級(jí)預(yù)防中的證據(jù)明確，利大于弊。但也要注意用藥的安全性，預(yù)防或減少嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。需要加強(qiáng)健康教育和加強(qiáng)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中使用阿司匹林安全性、有效性與依從性的藥事服務(wù)，避免因阿司匹林一級(jí)預(yù)防中出現(xiàn)的問(wèn)題干擾和影響ASCVD患者需要使用阿司匹林的治療，要正確使用阿司匹林，避免用功能食品替代阿司匹林的傾向。（4）從ASCVD一級(jí)預(yù)防的規(guī)律分析，在40歲以上的2型糖尿病患者和老年高血壓、又同時(shí)合并其他ASCVD危險(xiǎn)因素的患者，使用低、中劑量他汀類藥物，不僅比阿司匹林更為安全，而且也處于預(yù)防、穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)ASCVD斑塊的更上游。多種他汀類藥物已過(guò)了專利保護(hù)期，藥品價(jià)格會(huì)不斷下降，也有益于減少、控制醫(yī)療成本。同時(shí)，我國(guó)應(yīng)不斷提高高血壓的控制率。血壓控制的目標(biāo)是否需加以調(diào)整，應(yīng)經(jīng)過(guò)專家討論產(chǎn)生一個(gè)新的指南，必須強(qiáng)調(diào)降血壓才是硬道理。（5）無(wú)論如何強(qiáng)調(diào)改變ASCVD及其他非傳染性慢病的源頭即不健康的生活方式都不為過(guò)。每個(gè)人都是我們自身健康的第一責(zé)任人，要切實(shí)履行健康自我管理的責(zé)任。管住嘴，邁開(kāi)腿；零吸煙，多喝水；好心態(tài)，莫貪杯；睡眠足，不過(guò)累；樂(lè)助人，心靈美；家和睦，壽百歲！

參考文獻(xiàn)（略）