概念：
老年人，符合下列表現(xiàn)者即為老年難治性痛風(fēng)：
?單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，但血尿酸仍≥360umol/L；
?接受規(guī)范化治療，但痛風(fēng)發(fā)作仍≥2次/年；
?存在多發(fā)性或進(jìn)展性痛風(fēng)石。
特點(diǎn)：
1.病史長(zhǎng)，藥物療效差，多數(shù)老年難治性痛風(fēng)為中青年時(shí)期發(fā)病，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作且對(duì)常規(guī)鎮(zhèn)痛藥療效不佳。
2.多病并存影響尿酸代謝，如有基礎(chǔ)腎臟病的老年痛風(fēng)患者，腎臟排泄能力下降導(dǎo)致尿酸排泄減少，或因肝腎功能異常導(dǎo)致降尿酸藥物的使用存在禁忌，使患者血尿酸不易控制達(dá)標(biāo)。
3.老年患者對(duì)痛風(fēng)的個(gè)人管理認(rèn)識(shí)較淺，往往只注重急性痛風(fēng)癥狀的控制，而對(duì)于長(zhǎng)期控制血尿酸水平達(dá)標(biāo)的重要性并不重視，降尿酸治療不及時(shí)、依從性差。
4.老人由于多病并存而多藥并用，部分藥物影響降尿酸藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，影響降尿酸藥物的療效。如降壓藥物（如氫氯噻嗪、β受體阻斷劑）及治療結(jié)核病的吡嗪酰胺等，都同時(shí)有升高血尿酸的不良作用，可增加繼發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
5.藥物耐受性差，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥及降尿酸對(duì)重要臟器的損傷而影響痛風(fēng)治療。
治療策略：
1.基礎(chǔ)治療：
飲食控制：少食高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟），減少肉類(lèi)及海產(chǎn)品（海魚(yú)、貝殼等）的攝入，但不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)低嘌呤膳食；避免飲用啤酒、含糖蘇打水，多增加乳制品、蔬菜的攝入。
鼓勵(lì)多飲水，保證2000 ml/d 以上尿量，但合并心臟病的老年患者應(yīng)警惕誘發(fā)急性心力衰竭的可能。
2.預(yù)防痛風(fēng)石破潰感染
痛風(fēng)患者痛風(fēng)石破潰少有發(fā)生感染，但老年人營(yíng)養(yǎng)及抵抗力低下，容易發(fā)生嚴(yán)重感染。痛風(fēng)石破潰感染時(shí)，保持破潰部位清潔及護(hù)理至關(guān)重要。
3.痛風(fēng)緩解期的治療
主要以控制血尿酸水平為主，而尿酸“持續(xù)達(dá)標(biāo)”是難治性痛風(fēng)治療的關(guān)鍵?！俺掷m(xù)達(dá)標(biāo)”含“持續(xù)”和“達(dá)標(biāo)”兩層含義：
?持續(xù)：指降尿酸的持續(xù)，療程需數(shù)年、數(shù)十年乃至終身，病程越長(zhǎng)，體內(nèi)痛風(fēng)石越多，降尿酸持續(xù)時(shí)間可能越長(zhǎng)。
?達(dá)標(biāo)：即“達(dá)到血尿酸控制標(biāo)準(zhǔn)”，通常對(duì)于伴有痛風(fēng)石的患者，血尿酸應(yīng)嚴(yán)格控制在300umol/L以下，才能保證痛風(fēng)石的緩慢溶解；對(duì)于沒(méi)有痛風(fēng)石的患者，血尿酸也應(yīng)控制在360umol/L以下，以避免痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作。針對(duì)難治性痛風(fēng)的患者，尿酸的控制更應(yīng)嚴(yán)格，建議保持在240umol/L以下。
另外由于老年痛風(fēng)患者合并癥比較多，在降尿酸藥物的使用過(guò)程中須密切關(guān)注藥物對(duì)其他疾病治療的影響。血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)的主要措施是藥物治療，臨床常用如下藥物：
1.別嘌呤醇：臨床上90%以上的患者的常規(guī)劑量為300mg/d，甚至更少，然而，多數(shù)研究顯示，長(zhǎng)期中低劑量的別嘌醇降尿酸療效不佳，且不能降低致死性過(guò)敏綜合征的發(fā)生。別嘌醇的最高劑量可達(dá)（800～900）mg/d。有研究顯示，高劑量別嘌醇，可以增加療效，而副作用并無(wú)明顯增加，因此，對(duì)于老年難治性痛風(fēng)患者，可以考慮適當(dāng)增加別嘌醇的劑量，前提是在有條件的情況下按指南要求進(jìn)行基因?qū)W檢測(cè)，以避免發(fā)生重癥皮疹等，另外有腎、肝功能損害的老年人應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。
2.苯溴馬?。撼Ｒ?guī)劑量50mg/d，降尿酸的有效率93.7%，溶解痛風(fēng)石更快，療效更強(qiáng)，而且對(duì)腎功能不全患者的療效和正常者相同，適合老年患者服用。但血肌酐水平＞356umol/L或內(nèi)生肌酐清除率＜20ml/min時(shí)禁用苯溴馬隆。
3.非布司他：作為抑制尿酸生成的新型藥物，可以顯著降低血尿酸水平，經(jīng)多通道排泄，腎臟安全性高，而老年痛風(fēng)患者多伴腎功能不全，因此建議將非布司他作為老年難治性痛風(fēng)患者的首選藥物，但非布司他在內(nèi)生肌酐清除率＜30ml/min時(shí)缺乏證據(jù)，應(yīng)慎用。
4.普瑞凱希：作為促進(jìn)尿酸分解的新藥，可以有效降低血尿酸、溶解痛風(fēng)石，可用于傳統(tǒng)降尿酸治療無(wú)效的老年難治性痛風(fēng)患者。
5.堿化尿液藥物：使尿pH值維持在6.2~6.8，有利于尿酸鹽結(jié)晶的溶解和排出。臨床上常用的堿化尿液的藥物有兩種，即碳酸氫鈉和枸櫞酸氫鉀鈉顆粒。碳酸氫鈉是傳統(tǒng)的堿化尿液的藥物，但是由于其含鈉的比例較高，長(zhǎng)期應(yīng)用易引起水鈉潴留、血壓升高，不太適合心功能不好或血壓高的老年患者，建議使用枸櫞酸鉀堿化尿液，安全性更高。
6.聯(lián)合治療：對(duì)于單一藥物無(wú)效或療效欠佳的患者，在沒(méi)有禁忌或不耐受的情況下可考慮聯(lián)合用藥，將抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥物聯(lián)合，令血尿酸盡快達(dá)標(biāo)，比如別嘌醇加苯溴馬隆的降尿酸效果明顯優(yōu)于單用別嘌醇或苯溴馬隆；苯溴馬隆加非布司他作用明顯大于單用非布司他。
此外，臨床上還有一些藥物兼具降尿酸的作用，如氯沙坦和非諾貝特等藥物在降壓和降甘油三酯的同時(shí)可促進(jìn)尿酸排泄；阿托伐他汀在降低血膽固醇水平的同時(shí)，也可通過(guò)抑制尿酸合成而使血尿酸降低；磺脲類(lèi)藥物可促進(jìn)尿酸的排泄，噻唑烷二酮類(lèi)藥物可能通過(guò)減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平，達(dá)格列凈、卡格列凈等SGLT-2抑制劑能降低血尿酸水平。對(duì)于伴有高血壓、高脂血癥或糖尿病的老年患者，可以考慮使用這些藥物，起到一箭雙雕的效果。
提醒注意：降尿酸治療初期須預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作，可口服小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAIDs），使用時(shí)要關(guān)注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應(yīng)，有禁忌證或無(wú)效的患者建議小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素（限于僅累及1-2個(gè)大關(guān)節(jié)者），避免短期內(nèi)重復(fù)使用；無(wú)痛風(fēng)發(fā)作病史的HUA患者接受降尿酸治療時(shí)不推薦使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物，但應(yīng)告知有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。
4.痛風(fēng)急性發(fā)作期的用藥選擇
痛風(fēng)急性發(fā)作期治療主要是有效鎮(zhèn)痛。常用抗炎鎮(zhèn)痛藥包括：秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、IL-1B受體抑制劑（如利納西普）等。鎮(zhèn)痛藥物可單獨(dú)應(yīng)用，根據(jù)疼痛程度的較重，必要時(shí)也可采取聯(lián)合用藥的方法：秋水仙堿加NSAIDs或秋水仙堿加口服激素；或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素加口服激素或秋水仙堿。
秋水仙堿：首劑1.0mg，1小時(shí)后再用0.5mg，12小時(shí)后0.5mg，1-3次/d，療程不超過(guò)14天；合并慢性腎功能不全者根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量，eGFR 35-59ml/min，每日最大劑量0.5mg，eGFR 10-34ml/min，每日最大劑量0.5mg，隔日一次，eGFR<10ml/min應(yīng)禁用；肝功能不全轉(zhuǎn)氨酶升高2.5倍以上時(shí)禁用。
NSAIDs：包括雙氯芬酸鈉、布洛芬、塞來(lái)昔布、依托考昔等，秋水仙堿無(wú)效時(shí)使用，老年人痛風(fēng)使用時(shí)須特別關(guān)注胃腸道、心血管、肝、腎等方面的不良反應(yīng)，對(duì)于合并冠心病、慢性腎功能不全（eGFR＜50ml/min）等慢性疾病應(yīng)慎用或禁用；肝功能不全轉(zhuǎn)氨酶升高2.5倍以上時(shí)亦禁用。
糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松口服適用于秋水仙堿、NSAIDs治療無(wú)效或使用受限的患者或合并心腦血管疾病、腎功能不全者，0.5mg/kg/d，連續(xù)5-10天，直接停藥；或0.5mg/kg/d，使用2-5天，逐漸減量，7-10天停藥；合并肝功能不全時(shí)提倡局部治療。
IL-1受體拮抗劑：利納西普適用于NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的難治性急性痛風(fēng)，或者當(dāng)患者使用上述藥物有禁忌時(shí)。
最后強(qiáng)調(diào)對(duì)難治性痛風(fēng)性患者進(jìn)行合并癥治療，合并癥的改善有助于高尿酸血癥的控制和痛風(fēng)癥狀的緩解。
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