作者：天津泰達醫(yī)院 李青大夫
來源：李青科普
最近2個月，兩大高血壓指南密集發(fā)布，一是8月份的2018年歐洲高血壓防治指南，另一個是9月底的2018年中國高血壓防治指南。這兩大指南沒有跟隨2017年美國發(fā)布130/80mmHg的高血診斷標準，仍將高血壓定義為≥140/90mmHg，但是，對高血壓的治療卻和美國標準趨向一致，主張治療更積極，藥物啟動時機更提前。
那兩大新指南建議何時啟動藥物治療呢？新指南建議，啟動藥物治療的時機，不僅取決于血壓數(shù)值，還要取決于心血管的危險因素。
一、高血壓的分級和危險分層
1、高血壓分級：
根據(jù)高血壓水平，將高血壓分為1、2、3三級：
1級高血壓（輕度高血壓）：收縮壓140~159 mmHg和（或）舒張壓90~99 mmHg；
2級高血壓（中度高血壓），收縮壓160~179 mmHg和（或）舒張壓100~109 mmHg；
3級高血壓（重度高血壓），收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg。
當收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，以較高的等級為準。見圖1
2、高血壓危險分層
根據(jù)心血管危險因素、靶器官損傷及臨床疾患，并結(jié)合血壓水平，將高血壓分為低、中、高危、很高危四層：
低危：是指沒有危險因素，血壓在1級水平；
中危：是指已有1～2個危險因素，血壓水平可以在1級或2級，如果血壓在2級水平就是中危；
高危：是指3個以上危險因素或者已有臨床并發(fā)癥，血壓到了3級水平，即便沒有危險因素也屬高危。
很高危：確診為心血管疾病；或CKD4期（腎小球濾過率eGFR）<30>
3、高血壓的心血管危險因素
高血壓的心血管危險因素包括：
人口學特征：性別；年齡：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；尿酸；超重或肥胖；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡為男性<><><><65）；心率>80次/分等。
靶器官損害有：
左心室肥厚；腎小球濾過率（eGFR）<60>
伴臨床疾患：
①腦血管?。耗X出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作。
②心臟疾?。盒募」Ｋ朗罚恍慕g痛；冠狀動脈血運重建史；充血性心力衰竭。
③腎臟疾?。禾悄虿∧I??；腎功能受損（血肌酐升高、蛋白尿）。
④外周血管疾病
⑤視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫
⑥糖尿病。見圖3
分層管理的意義在于根據(jù)血管及心、腦、腎靶器官損害情況選擇有效的降壓治療方案，不僅有效控制血壓，而且有效保護靶器官。
三、啟動藥物治療時機
對于低風險的1級高血壓患者，如果單獨通過生活方式干預難以控制血壓，則應在3~6個月后開始降血壓藥物治療。
對于2級或3級高血壓患者，建議降壓藥物治療應與生活方式干預同時進行。對于高風險的1級高血壓或高血壓導致的靶器官損害患者，藥物治療也應與生活方式干預同時開始。
如果已經(jīng)伴有心血管疾病尤其是心血管極高危的患者，即使血壓處于正常高值，也應該在生活方式干預的同時開始藥物治療。見圖4
這就意味著：
1、如果血壓≥130/80mmHg，即使不到140/90mmHg，還不足診斷為高血壓，但已經(jīng)出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損害，也應該在生活方式干預的同時開始啟動藥物治療；
2、絕大部分1級高血壓患者（血壓140～159/90～99mmHg）都同時合并有1～2個心血管危險因素，比如男性>55歲、女性>65歲，吸煙，高脂血癥，糖尿病，高尿酸血癥，超重或肥胖，心率>80次/分等，高血壓多處于中危水平，這種情況，也應該在生活方式干預的同時開始啟動藥物治療。也就是說，只要血壓≥140/90mmHg，基本上都要開始啟動藥物治療。
3、血壓≥160/100mmHg，所有患者應立即啟動藥物治療。
所以說，高血壓患者何時啟動藥物治療，不僅取決于血壓數(shù)值，還要取決于心血管的危險因素。
四、高血壓的治療措施
高血壓的治療措施包括非藥物治療措施（生活方式干預）和藥物治療措施。
1、生活方式干預：
包括限鈉補鉀，限油脂，適量蛋白，多吃蔬菜水果，戒煙限酒，減肥減重，規(guī)律作息，堅持運動等。
2、藥物治療：
中國高血壓防治指南將普利類（ACEI）、沙坦類（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、利尿劑、β受體阻斷劑5類降壓藥作為一線降壓藥，可以首選使用。
除了老年人身體虛弱以及1級高血壓低?；颊咄?，所有的高血壓藥物治療推薦聯(lián)合用藥，首選單片復方制劑比如ARB+利尿劑，ARB+CCB比如倍博特等。
理想的聯(lián)合方案還包括：
ACEI/ARB+利尿劑；
ACEI/ARB+CCB；
ACEI/ARB+CCB+利尿劑；
CCB+β受體阻斷劑；
β受體阻斷劑+利尿劑等。
注：ACEI與ARB不建議聯(lián)合使用。
五、高血壓的治療目標
首要目標應將所有患者的血壓降至＜140/90 mmHg。如果治療耐受性良好，大多數(shù)患者的治療血壓值應該達到130 / 80 mmHg或更低。
在老年患者（＞65歲）中，第一步應降至<150 0=""><140 0="">
≥80歲應降至<150 0=""><130>
后記：我國高血壓的患病率居高不下，中國已成為全球高血壓患病人數(shù)最多的國家；相比歐美國家高血壓導致的并發(fā)癥已經(jīng)出現(xiàn)“拐點”，開始呈下降趨勢，而我國高血壓導致的各種并發(fā)癥發(fā)生率仍在逐年攀升。究其原因，還是因為我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低，高血壓的控制率僅僅15.3%。
控制率低的根本原因，還是患者對藥物治療存在諸多誤區(qū)，啟動藥物時機較晚，用藥率低，依從性差，聯(lián)合方案不合適等。
盡早啟動藥物治療，合理選擇治療方案，堅持規(guī)律用藥，可大大提高高血壓等控制率，大大減少高血壓并發(fā)癥等發(fā)生。
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