作者：彩虹貓66
來源：付虹大夫
37歲的牛女士已經(jīng)生了2個孩子，最近5個月月經(jīng)不規(guī)律，4-5/23-37天，量少，無痛經(jīng)，3個月前口服中藥治療，口服方劑1個月，結(jié)果吃完藥，月經(jīng)干脆就不走了，陰道持續(xù)出血28天。
近25天，牛女士感覺出血量增多，感乏力、頭暈，無頭痛，朝陽醫(yī)院門診檢查考慮“異常子宮出血、中度貧血”，因要求治療收入院。
查體時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)牛女士生命體征正常，貧血貌，心肺未聞及異常。腹部平軟，無明顯壓痛及反跳痛。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑細。婦科檢查：陰道出血已經(jīng)停止，少量白色分泌物，無異味。宮頸：光，無觸痛，無觸血。子宮：前位，正常大小，無壓痛，活動可。附件區(qū)區(qū)未捫及異常。
牛女士既往體健，（2018-7-4北京朝陽醫(yī)院）彩超提示：子宮前位，大小約56×50×45mm，回聲不均勻，內(nèi)可見多發(fā)稍高回聲，較大者大小約0.8*0.8cm，邊界欠清晰，未見血流信號，子宮肌層回聲均勻，子宮輪廓規(guī)則。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯腫物，盆腔未見積液。超聲提示：子宮內(nèi)膜增厚并回聲不均勻。宮腔內(nèi)稍高回聲——息肉。血常規(guī)：血紅蛋白66g/L。HPV16（+）。
入院診斷：1、異常子宮出血2、宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染3、中度貧血?；颊咧心昱?，目前手術(shù)指征明確：1.中年女性；2.月經(jīng)不規(guī)律5個月，陰道出血28天伴乏力；3.彩超提示：子宮內(nèi)膜增厚并回聲不均勻。宮腔內(nèi)稍高回聲——息肉；4. HPV16（+）5.患者及家屬要求手術(shù)治療。
經(jīng)過蔗糖鐵注射液靜點糾正貧血治療，輔以生血寶合劑益氣養(yǎng)血，醫(yī)生復(fù)查牛女士的血紅蛋白，87g/L，擇期靜脈全麻下行宮腔鏡檢查。
鏡下見：頸管內(nèi)膜光滑，宮腔內(nèi)膜肥厚，粉紅色，可見腺體開口，未見粗大血管，未見異形血管，部分內(nèi)膜呈息肉樣增生狀,宮腔近宮底部12點及2點分別可見內(nèi)膜息肉直徑0.7cm大小及直徑0.8cm大小，雙側(cè)輸卵管開口可見?？紤]診斷：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生。行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)+宮腔鏡下分段刮宮術(shù)+宮頸活檢術(shù)。手術(shù)順利，出血7ml，術(shù)畢病人清醒，安返病房，靜脈抗炎。術(shù)后病理回報：宮頸（3、6、9、12點）慢性宮頸炎；子宮內(nèi)膜息肉；子宮內(nèi)膜：子宮內(nèi)膜單純性增生。
病例分析：
1、正常月經(jīng)的發(fā)生基于排卵后黃體生命期結(jié)束，雌激素和孕激素撤退，子宮內(nèi)膜功能層皺縮壞死而脫落出血。
無排卵性功血好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期。生育年齡女性有時因應(yīng)激等因素干擾也會發(fā)生無排卵，這種無排卵功血就是我們大家俗稱的“月經(jīng)不調(diào)”。按照月經(jīng)不調(diào)的診斷，牛女士口服了中藥治療，癥狀無改善反而加重，出現(xiàn)出血不止及中度貧血，彩超提示：子宮可見多發(fā)稍高回聲，較大者大小約0.8*0.8cm，邊界欠清晰，未見血流信號，子宮內(nèi)膜息肉。
此時就不適宜繼續(xù)盲目的藥物治療了，依據(jù)2014年我國功血指南診刮標準：年齡大于45歲，長期不規(guī)則子宮出血，伴有子宮內(nèi)膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術(shù)。
所以我們在給牛女士積極糾正貧血后，給她安排了宮腔鏡檢查+診刮術(shù)。
術(shù)后病理提示：子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜單純性增生。
2、關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉：
子宮內(nèi)膜息肉是一種臨床常見的婦科病，多項研究表明子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生可能與子宮慢性炎癥及高雌激素水平相關(guān)。
在B超下，子宮內(nèi)膜息肉常表現(xiàn)為宮腔內(nèi)的高回聲團，但有時會與子宮粘膜下肌瘤難以鑒別，需待手術(shù)后病理。
對沒有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，一般不需要治療；當存在月經(jīng)異常、息肉較大（＞1cm）、懷疑惡變、合并不孕時，存在手術(shù)治療指征。對進行輔助生殖技術(shù)的患者，可在助孕過程中，安排宮腔鏡手術(shù)的時機。
宮腔鏡手術(shù)是目前推薦的治療手段。手術(shù)方式分為刮除和電切兩種方法，各有利弊。刮除對內(nèi)膜損傷小但息肉復(fù)發(fā)率較高，電切息肉復(fù)發(fā)率低但對內(nèi)膜損傷較大。
一般而言，多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉適合在宮腔鏡下行刮宮術(shù)，單發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉可選擇在宮腔鏡下行電切術(shù)或者息肉摘除術(shù)，在確定病灶位置、進而清除息肉的同時，保證子宮內(nèi)膜的完整性。
對于復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉且無生育要求患者，可在宮腔鏡手術(shù)的同時宮腔內(nèi)放置曼月樂環(huán)（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)），可達到預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的效果。
關(guān)于子宮內(nèi)膜增生：
子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性的內(nèi)膜腺體增生病變，是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，2003年修訂版的WHO分類按照嚴重程度，子宮內(nèi)膜增生分為4級：增生內(nèi)膜，簡單增生，復(fù)雜增生，不典型增生。
子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。風(fēng)險因素包括：育齡期婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來源于脂肪細胞的雌激素過多；長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；
乳腺癌術(shù)后接受長期他莫昔芬治療等等。
肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤史等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。
內(nèi)膜增生有哪些表現(xiàn)？
1、異常子宮出血：育齡女性可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長或縮短、出血時間長、出血量時多時少，有時表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長或經(jīng)量過多；絕經(jīng)后女性出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，需要引起重視，有90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道出血癥狀。
2、其他癥狀還包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。
內(nèi)膜增生的確診需要內(nèi)膜組織學(xué)檢查，其獲取內(nèi)膜的經(jīng)典方法就是診斷性刮宮。
子宮內(nèi)膜增生的治療？
藥物治療為孕激素后半周期序貫治療：月經(jīng)周期第11~16天起始，每個周期用藥需至少12~14d，連續(xù)用藥3~6個周期。近年來更推薦孕激素連續(xù)治療。
含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG－IUS）：研究認為LNG－IUS的療效更好，有報道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達100%。植入后持續(xù)用6個月至5年。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不典型增生的子宮內(nèi)膜增生的首選方案。
藥物治療后的隨訪也很重要。對于內(nèi)膜增生風(fēng)險依然存在的患者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。對于有生育要求的患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后積極促排卵受孕。
其他治療還有手術(shù)治療，不作為首選。
關(guān)于HPV感染：
感染HPV后， 絕大部分（95%以上）生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，僅有一小部分女性會變?yōu)槌掷m(xù)感染。
TCT正常，HPV為高危型感染，可以觀察，12個月復(fù)查TCT和HPV，如果其中一個異常，轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查和可疑部位取活檢送病理。
但是，因為70%以上的宮頸癌為HPV16和18感染所致，所以如果HPV-16和（或）HPV-18陽性，應(yīng)直接行陰道鏡檢查。
HPV感染的原則是“治病不治毒”！對于沒有肉眼或病理學(xué)證實的病灶，是根本不需要治療的。換句話說，只有當出現(xiàn)了肉眼可見病灶（如尖銳濕疣）或者病理證實有病變發(fā)生（如CIN），才需要治療。
總結(jié)如下：
牛女士的后續(xù)治療，如果她沒有生育要求，建議她首選放置曼月樂，既可以治療子宮內(nèi)膜增生，逆轉(zhuǎn)增生的內(nèi)膜，也可以預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。
牛女士的HPV16陽性，但是宮頸活檢的結(jié)果為慢性宮頸炎，沒有發(fā)現(xiàn)宮頸病變，她也沒有什么不舒服的表現(xiàn)，屬于單純的高危型HPV感染。
因為HPV感染的原則是“治病不治毒”！目前國內(nèi)外的共識中指出也沒有對HPV感染療效肯定的藥物。因此，想要清除HPV感染，保持健康的生活方式，使機體免疫力功能保持正常狀態(tài)，保持局部清潔衛(wèi)生，防止出現(xiàn)其他感染。
目前已經(jīng)確認HPV的傳播方式就是性接觸，包括陰道、肛門和口腔的性交。避孕套可以降低HPV感染的風(fēng)險，雖然無法提供完全的保護，但是沒有妊娠要求，建議避孕套避孕。1年后再次復(fù)查HPV和TCT檢查。
關(guān)于子宮內(nèi)膜增生：
子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性的內(nèi)膜腺體增生病變，是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，2003年修訂版的WHO分類按照嚴重程度，子宮內(nèi)膜增生分為4級：增生內(nèi)膜，簡單增生，復(fù)雜增生，不典型增生。
子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。風(fēng)險因素包括：育齡期婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來源于脂肪細胞的雌激素過多；長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；
乳腺癌術(shù)后接受長期他莫昔芬治療等等。
肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤史等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。
內(nèi)膜增生有哪些表現(xiàn)？
1、異常子宮出血：育齡女性可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長或縮短、出血時間長、出血量時多時少，有時表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長或經(jīng)量過多；絕經(jīng)后女性出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，需要引起重視，有90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道出血癥狀。
2、其他癥狀還包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。
內(nèi)膜增生的確診需要內(nèi)膜組織學(xué)檢查，其獲取內(nèi)膜的經(jīng)典方法就是診斷性刮宮。
子宮內(nèi)膜增生的治療？
藥物治療為孕激素后半周期序貫治療：月經(jīng)周期第11~16天起始，每個周期用藥需至少12~14d，連續(xù)用藥3~6個周期。近年來更推薦孕激素連續(xù)治療。
含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG－IUS）：研究認為LNG－IUS的療效更好，有報道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達100%。植入后持續(xù)用6個月至5年。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不典型增生的子宮內(nèi)膜增生的首選方案。
藥物治療后的隨訪也很重要。對于內(nèi)膜增生風(fēng)險依然存在的患者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。對于有生育要求的患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后積極促排卵受孕。
其他治療還有手術(shù)治療，不作為首選。
關(guān)于HPV感染：
感染HPV后， 絕大部分（95%以上）生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，僅有一小部分女性會變?yōu)槌掷m(xù)感染。
TCT正常，HPV為高危型感染，可以觀察，12個月復(fù)查TCT和HPV，如果其中一個異常，轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查和可疑部位取活檢送病理。
但是，因為70%以上的宮頸癌為HPV16和18感染所致，所以如果HPV-16和（或）HPV-18陽性，應(yīng)直接行陰道鏡檢查。
HPV感染的原則是“治病不治毒”！對于沒有肉眼或病理學(xué)證實的病灶，是根本不需要治療的。換句話說，只有當出現(xiàn)了肉眼可見病灶（如尖銳濕疣）或者病理證實有病變發(fā)生（如CIN），才需要治療。
總結(jié)如下：
牛女士的后續(xù)治療，如果她沒有生育要求，建議她首選放置曼月樂，既可以治療子宮內(nèi)膜增生，逆轉(zhuǎn)增生的內(nèi)膜，也可以預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。
牛女士的HPV16陽性，但是宮頸活檢的結(jié)果為慢性宮頸炎，沒有發(fā)現(xiàn)宮頸病變，她也沒有什么不舒服的表現(xiàn)，屬于單純的高危型HPV感染。
因為HPV感染的原則是“治病不治毒”！目前國內(nèi)外的共識中指出也沒有對HPV感染療效肯定的藥物。因此，想要清除HPV感染，保持健康的生活方式，使機體免疫力功能保持正常狀態(tài)，保持局部清潔衛(wèi)生，防止出現(xiàn)其他感染。
目前已經(jīng)確認HPV的傳播方式就是性接觸，包括陰道、肛門和口腔的性交。避孕套可以降低HPV感染的風(fēng)險，雖然無法提供完全的保護，但是沒有妊娠要求，建議避孕套避孕。1年后再次復(fù)查HPV和TCT檢查。
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