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作者：小池

來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

接受采訪時(shí)，何奔教授自稱是一個(gè)固執(zhí)的人：“我總是特別較真?！?/span>

他說，自己之所以會(huì)對(duì)指南（即《2015年FICS成人心源性休克管理建議》）證據(jù)的可靠性提出質(zhì)疑，是源于兩年前的一個(gè)病例。

一位心肌梗死伴大量二尖瓣反流、致心源性休克患者由于使用去甲腎上腺素維持血壓，導(dǎo)致患者腎功能惡化，不得不使用透析治療維持生命。在會(huì)診時(shí)，何奔教授提出疑問，為什么不用多巴胺治療？經(jīng)治醫(yī)生振振有詞地答道，這是指南推薦的。

何奔教授一時(shí)語塞。

事后，他仔細(xì)閱讀了那篇改變指南的文獻(xiàn)，將自己的觀點(diǎn)整理成文，投稿至某醫(yī)學(xué)媒體。該媒體隨后以頭版位置刊登了這篇文章，引起了廣泛熱烈的討論。

“對(duì)于心源性休克，究竟應(yīng)該用什么藥，劑量多少，一直是臨床工作者十分關(guān)心的問題?！焙伪冀淌谡f，“但這個(gè)問題，并沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。”

心源性休克是由心輸出量下降所致的嚴(yán)重終末器官低灌注狀態(tài)，是心內(nèi)科以及急診科醫(yī)師常見且不容小覷的危重癥。

約70%的心源性休克由急性ST段抬高型心肌梗死所致的左心泵衰竭所致（不論是否伴有機(jī)械并發(fā)癥），此外，臨床上由大面積肺梗死、心臟瓣膜關(guān)閉不全、嚴(yán)重的主動(dòng)脈口或肺動(dòng)脈口狹窄、急性心包壓塞等原因引起的心源性休克也不在少數(shù)。

這些混雜因素眾多、血流動(dòng)力學(xué)改變差異巨大的疾病引起的休克，被統(tǒng)稱為“心源性休克”。何奔教授強(qiáng)調(diào)，心源性休克不是一種疾病，而是一類疾病。治療心源性休克，不能墨守成規(guī)，死板地按指南推薦用藥“一條道走到黑”，而應(yīng)在充分了解患者病因，深刻理解其病理生理變化過程的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同藥物的藥理作用與不同患者的機(jī)體反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的用藥與劑量。

眾所周知，維持動(dòng)脈血壓的基本機(jī)制為：

平均動(dòng)脈壓mBP= CO（心輸出量）*TPR（外周血管阻力）；

CO=SV*HR（心輸出量=每搏搏出量*心率）。

因此，任何心臟搏出量降低，最先的代償總是心率增快，其次為了維持動(dòng)脈血壓，循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)的第二招就是外周血管阻力增加。

①由于心肌嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致心泵衰竭，心輸出量急劇減少，使血液蓄積在左心室，以致左室容積增大，舒張末期壓力升高。而未損傷的心肌則根據(jù)Frank-Starling原理加倍做功進(jìn)行代償， 以維持正常的心排出量。然而，當(dāng)通過代償機(jī)制來提高左室充盈壓也不能維持足夠的心排出量，以致心臟指數(shù)（CO）低于2.2 升/分米時(shí)，則將出現(xiàn)灌注不足，引起一系列臨床癥狀。這些癥狀基本上和低血容量性休克相同，但患者常在早期因缺血缺氧死亡。

②多數(shù)患者由于應(yīng)激反應(yīng)和動(dòng)脈充盈不足，使交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，小動(dòng)脈、微動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增加，致使心臟后負(fù)荷加重：但有少數(shù)患者外周阻力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室壁壓力感受器，反射性地引起心血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制）。

③交感神經(jīng)興奮，靜脈收縮，回心血量增加，而心臟不能把血液充分泵入動(dòng)脈，因而中心靜脈壓和心室舒張末期容量和壓力升高。

④常比較早地出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肺淤血和肺水腫，這些變化又加重心臟的負(fù)擔(dān)和缺氧，使得心泵功能進(jìn)一步惡化。

雖然都是擬交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺類藥物，都能升高血壓，但多巴胺和去甲腎上腺素這兩種藥物的作用機(jī)制卻大不相同。

多巴胺

多巴胺是去甲腎上腺素的前體，對(duì)心血管的作用呈劑量依賴性：

因此治療心源性休克，多巴胺劑量不宜超過10 μg/（kg·min）。

去甲腎上腺素

去甲腎上腺素具有強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)作用，可引起血管收縮，從而使得血壓升高、減少冠狀動(dòng)脈血流；同時(shí)，去甲腎上腺素也能一 定程度激動(dòng)β受體，增強(qiáng)心肌收縮力，理論上能增加心排血量。

應(yīng)用小劑量每分鐘0.4μg/kg時(shí)，β受體激動(dòng)為主；用較大劑量時(shí)，以α受體激動(dòng)為主。但整體上，由于血壓升高反射性興奮迷走神經(jīng)勝過其直接加快心率作用，故心率減慢。由于去甲腎上腺素強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)，外周阻力增高后，心臟射血阻力亦增大，其實(shí)心排除量并不明顯增加，有時(shí)甚至有所下降。

因而，根據(jù)這兩種藥物的作用機(jī)制，我們可以初步得出結(jié)論：

當(dāng)?shù)脱獕河尚妮敵隽肯陆狄饡r(shí)，應(yīng)該首選多巴胺；

低血壓如果由外周血管阻力降低所致，應(yīng)該首選去甲腎，以矯正相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。

既往人們認(rèn)為，多巴胺升壓的同時(shí)，除了對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，還對(duì)腎臟功能和內(nèi)臟血供有一定保護(hù)作用。小劑量多巴胺增加尿量和肌酐清除率的作用主要是來自心輸出量增加而改善腎臟灌注，從而增加尿量。此外，其利尿機(jī)制可能與抑制腎小管上皮細(xì)胞Na+-K+ATP酶和抑制醛固酮的釋放有關(guān) ,減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，進(jìn)一步減少水重吸收而達(dá)到利尿作用。

但近來也有meta分析提示，多巴胺并未提高急性腎衰竭患者的生存率或降低腎衰竭的發(fā)生率，更有研究提示多巴胺增加利尿同時(shí)增加髓質(zhì)氧耗，從而增加髓質(zhì)缺血的危險(xiǎn)，而不是改善髓質(zhì)缺血。

《2008年嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療的國際指南》中提出：低劑量的多巴胺對(duì)感染性休克患者腎臟沒有保護(hù)作用。

由于去甲腎上腺素強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)，可能減少內(nèi)臟血流，導(dǎo)致灌注下降，進(jìn)而損傷腎功能。

但亦有動(dòng)物試驗(yàn)表明，其對(duì)腎血流量的影響主要是引起入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，且對(duì)后者的影響大于前者，故能提高腎小球灌注壓和有效濾過壓，增加尿量。但這些研究都是基于感染性休克的前提下，在心源性休克中并無相應(yīng)證據(jù)。

了解心源性休克的病理生理學(xué)以及兩種藥物的藥理作用后，回過頭來審視這篇改變了指南的文章——發(fā)布于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）上的研究《Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock》，不難看出，其試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與結(jié)論確實(shí)有許多經(jīng)不起推敲的地方

何奔教授認(rèn)為：“對(duì)于數(shù)百例不同機(jī)制的血流動(dòng)力學(xué)改變患者，要指望用一個(gè)血管活性藥物的大劑量滴定來維持血壓，并且在極端的醫(yī)療狀態(tài)中接受兩個(gè)不同機(jī)制血管活性藥物的隨機(jī)分組，本身就是違背醫(yī)學(xué)倫理的?！?/span>

這篇研究改寫了心源性休克的治療指南

他強(qiáng)調(diào)：“在搶救心源性休克的病人時(shí)，時(shí)間是非常寶貴的，分秒必爭(zhēng)。當(dāng)病人血壓上升到超出正常水準(zhǔn)，就應(yīng)該馬上減量，而不應(yīng)該過分拘泥于所謂的‘標(biāo)準(zhǔn)劑量’?！焙伪冀淌谡f，“每個(gè)病人在不同的病理生理階段，機(jī)體對(duì)于血管活性藥物的反應(yīng)都不相同。醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)觀察病人的血壓、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，如肢體的冷熱、面孔的紅白等等，從各項(xiàng)指標(biāo)判斷病人處于哪一個(gè)階段。當(dāng)病人血壓、其他指數(shù)都升至合理范圍時(shí)，用藥劑量就是正確的?！?/span>

在采訪最后，何奔教授總結(jié)道：“看文獻(xiàn)時(shí)，一定要通讀原文，深入了解其設(shè)計(jì)過程，模擬了什么樣的臨床情況，切忌淺嘗輒止，盲目跟風(fēng)。醫(yī)生應(yīng)該保持獨(dú)立思考，不迷信權(quán)威，就算是發(fā)在NEJM上的文章，也不見得就是真理。”