大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中約占所有腦卒中的 45%,在中國,缺血性卒中患者 65% 存在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化。
有研究表明,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄發(fā)生率為 46.6%,其中 9.11% 合并頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈顱外段狹窄。
在中國卒中學(xué)會(huì)第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國際腦血管病會(huì)議 2019(CSA&TISC 2019)上,來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院的胡興越教授對(duì)頸動(dòng)脈斑塊評(píng)估和管理進(jìn)行了詳細(xì)介紹。
圖為胡興越教授正在授課
2017 中國頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí),將頸動(dòng)脈粥樣硬化分為:
1. 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚(IMT)
2. 頸動(dòng)脈斑塊
3. 頸動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞
4. 頸動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞
頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚(IMT)
一般發(fā)生在頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期,多項(xiàng)研究均提示 IMT 增厚與冠心病密切相關(guān),也是腦卒中重要的危險(xiǎn)因素之一。
定義:內(nèi)中膜厚度,頸總動(dòng)脈 ≥ 1.0 mm 或頸動(dòng)脈竇部 ≥ 1.2 mm,BUS 即可檢出。
針對(duì) IMT 推薦意見:
無缺血性卒中:積極控制高血壓、糖尿病、血脂異常等相關(guān)危險(xiǎn)因素(1 級(jí)推薦,A 類證據(jù))
有缺血性卒中:建議使用他汀類藥物治療(2 級(jí)推薦,B 類證據(jù))
頸動(dòng)脈斑塊
頸動(dòng)脈斑塊不是一種疾病,而是由于動(dòng)脈粥樣硬化引起的一種病理改變。易損斑塊(不穩(wěn)定斑塊)包括動(dòng)脈斑塊形成的 3 期和 4 期病變,是腦卒中的高危因素。
易損斑塊的診斷
1. 主要標(biāo)準(zhǔn):
(1)活動(dòng)性炎癥;(2)薄纖維帽和大脂質(zhì)核心;(3)內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集;(4)斑塊有裂隙或損傷以及嚴(yán)重狹窄。
2. 次要標(biāo)準(zhǔn):
(1)表面鈣化斑;(2)黃色有光澤的;(3)斑塊內(nèi)出血;(4)內(nèi)皮功能異常;(5)延展重構(gòu)。
3. 檢測(cè)手段:
B 超、超聲造影、頸部 CTA 以及高分辨率 MRI
頸動(dòng)脈易損斑塊影像學(xué)特征
針對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的推薦意見:
無癥狀非易損斑塊:控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可(1 級(jí)推薦,B 類證據(jù))
無癥狀易損斑塊:無論血脂是否異常,建議使用他汀類藥物,使 LDL-C<1.8 mmol/L(1 級(jí)推薦,B 類證據(jù))
近期發(fā)生缺血性腦卒中:強(qiáng)化他汀,使 LDL-C 水平<1.8 mmol/L 或下降 ≥ 50%(1 級(jí)推薦,A 類證據(jù))
頸動(dòng)脈顱外段狹窄
根據(jù)狹窄程度分為:輕度狹窄(<50%),中度狹窄(50%-69%),重度狹窄(≥ 70%)
狹窄的計(jì)算可以參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)
NASCET 法狹窄度 =(1-B/A)*100%。如頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后全程狹窄,則取對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈做比較。
針對(duì)頸動(dòng)脈輕度狹窄推薦意見:
控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可(1 級(jí)推薦,B 類證據(jù))
血脂在正常范圍內(nèi),可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他?。? 級(jí)推薦,D 類證據(jù))
針對(duì)頸動(dòng)脈中度狹窄推薦意見:
1. 無癥狀:
建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素(1 級(jí)推薦,A 類證據(jù))
服用阿司匹林(75-125 mg/日)(1 級(jí)推薦,C 級(jí)證據(jù))
服用他汀,使用 LDL-C<1.8 mmol//L(1 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))
血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)(潰瘍斑塊),可考慮行 CEA 或 CAS
2. 癥狀性:
長期強(qiáng)化他汀以減少腦卒中和心血管事件,使 LDL-C<1.8 mmol//L(1 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))
TCD 微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)陽性患者,可給予阿司匹林 氯吡格雷雙抗 1 周(2 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))
可考慮行 CEA 或 CAS 治療(1 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))
針對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄推薦意見:
1. 無癥狀:
建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素(1 級(jí)推薦,A 類證據(jù))
服用阿司匹林(75-125 mg/日)(1 級(jí)推薦,C 級(jí)證據(jù))
服用他汀,使用 LDL-C<1.8 mmol//L(1 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))
在充分評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益比情況下,且在圍手術(shù)期致殘致死率控制在 3% 以下時(shí)可考慮行 CAS 或 CEA 治療(2 級(jí)推薦,C 級(jí)證據(jù))
2. 癥狀性:
長期強(qiáng)化他汀以減少腦卒中和心血管事件,使 LDL-C<1.8 mmol//L(1 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))
TCD 微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)陽性患者,可給予阿司匹林 氯吡格雷雙抗 1 周(2 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))
行 CEA 或 CAS 治療(1 級(jí)推薦,A 級(jí)證據(jù))
3. 手術(shù)方式:CEA 還是 CAS
個(gè)體化選擇(2 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))
斑塊有嚴(yán)重鈣化、血管極其迂曲、不能耐受雙抗的患者,優(yōu)選 CEA
病變位置較高、有嚴(yán)重冠心病、合并多發(fā)腦血管狹窄的患者,優(yōu)選 CAS
4. 手術(shù)時(shí)機(jī)
對(duì)于大范圍腦梗死患者:發(fā)病 2 周后
對(duì)于 TIA、小卒中、非致殘性卒中:2 周內(nèi)手術(shù)對(duì)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)更有利(2 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))
慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(CICAO)
閉塞時(shí)間超過 4 周被定義為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見病因,約占 70%。
無癥狀者,年卒中發(fā)生率<2%。TIA 或者輕型卒中者,年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 5%-6%,如果存在血流動(dòng)力學(xué)障礙,卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。
針對(duì)慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞推薦意見:
1. 無癥狀:
無需特殊治療,但應(yīng)規(guī)范控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素
2. 癥狀性:
控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上,積極抗血小板、他汀治療;
無禁忌癥情況下,發(fā)病 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療,之后長期單抗治療(參照癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄治療)
3. 手術(shù):
有血流動(dòng)力學(xué)障礙的 CICAO 患者可能從血管再通中獲益,無血流動(dòng)力學(xué)障礙的 CICAO 不建議嘗試血管再通。
CICAO 血管再通術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包括頸動(dòng)脈超聲、CTA、DSA、磁共振斑塊分析等綜合評(píng)估,以預(yù)判手術(shù)成功率、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期再閉塞率等。
閉塞段在床突段及以上的局限閉塞或床突段以下的長節(jié)段閉塞,經(jīng)評(píng)估成功率高的可嘗試血管再通治療,閉塞遠(yuǎn)端在床突段及以上的非局限閉塞者的手術(shù)成功率低、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期再閉塞率高,不建議嘗試血管再通。
本文由王弘根據(jù)胡興越教授會(huì)上發(fā)言整理
胡興越
主任醫(yī)師, 博士生導(dǎo)師;浙江大學(xué)腦醫(yī)學(xué)研究所副所長;浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;肉毒毒素治療中心主任,低顱壓診治中心主任。
中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)毒素分會(huì)副主委;浙江數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)精準(zhǔn)診治專委會(huì)主委;中華醫(yī)學(xué)會(huì)浙江省神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副主任委員;浙江省神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛學(xué)組組長;
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙疾病學(xué)組成員;中國卒中學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)與基層醫(yī)療分會(huì)副主委;國家衛(wèi)計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)常務(wù)委員;中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)頭痛與感覺障礙學(xué)會(huì)常務(wù);中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)介入神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)。
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