典型的腦出血（ICH）的表現(xiàn)是突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損，病程幾分鐘到幾小時，伴隨頭痛、惡心、嘔吐、意識水平下降和血壓升高。自發(fā)性ICH的癥狀、體征發(fā)展迅速，需快速分診救治。血進(jìn)入腦組織可產(chǎn)生壓迫，由于重要的深部腦結(jié)構(gòu)受壓或扭曲，以及ICP增高，可導(dǎo)致死亡。ICH的結(jié)果及死亡率取決于出血的部位和出血量，特別是血腫的大?。ㄖ睆交蝮w積）--根據(jù)CT測量結(jié)果；意識水平（GCS評分）；CT影象（如，出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)性腦積水）。 最恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦欠乐估^續(xù)出血；降低ICP；在許可的情況下及時外科減壓。大的腦內(nèi)或小腦血腫常需外科干預(yù)。CT掃描用作鑒別診斷。如果腦水腫導(dǎo)致昏迷，腦室引流管的置入可能挽救生命。
高齡和高血壓是ICH最重要的危險因素。持續(xù)高血壓導(dǎo)致的動脈和小動脈的病理生理改變一般認(rèn)為是ICH最重要的原因。腦淀粉樣血管病作為老年人腦葉出血的原因也日益增多。其他ICH的原因包括血管畸形、動脈瘤破裂、凝血障礙、使用抗凝藥和溶栓藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒。
ICH病人睡醒時出現(xiàn)癥狀占15%。大約50%意識水平下降，在缺血性卒中不常見；40%出現(xiàn)頭痛，相比較缺血性卒中病人為17%。嘔吐是一個重要的體征，特別是大腦半球血腫。在哈佛卒中數(shù)據(jù)庫中，49%的幕上ICH病人嘔吐，而頸動脈缺血病人2%，SAH病人45%。嘔吐是后顱窩各種類型卒中病人的常見癥狀。；90%的病人血壓升至很高水平；約6%～7%的病人發(fā)生癲癇，腦葉比深部出血更常見。
一、 診斷
（一）建議：
1、 ICH經(jīng)常是引起早期神經(jīng)功能惡化的臨床急癥。急性卒中病人嘔吐、早期意識改變、血壓突然升高提示腦出血。
2、 對懷疑腦出血的病人推薦CT檢查（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。
3 、所有需手術(shù)治療，出血原因不明的病人（特別是臨床情況穩(wěn)定的年輕、血壓正常者）需做腦血管造影（Ⅴ級證據(jù)，C級推薦）。
4 、老年高血壓病人出血位基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干，而且CT未提示結(jié)構(gòu)損傷者不需血管造影。大部分老年病人深部腦室鑄型、再出血率高，不適宜血管造影（Ⅴ級證據(jù)，C級推薦）。腦血管造影時機(jī)，取決于病人臨床情況和神經(jīng)外科醫(yī)師判斷手術(shù)緊急程度。
5 、MRI和MRA有助于篩選是否需做血管造影的病人，對血壓正常的腦葉出血病人，有助于尋找血管畸形（Ⅴ級證據(jù)，C級推薦）。影象學(xué)可診斷顱內(nèi)動靜脈畸形。CT平掃敏感度低，可表現(xiàn)為鈣化和低密度；注藥后增強(qiáng)。MRI敏感度高，T1、T2加權(quán)像呈現(xiàn)不同的流空影，含鐵血黃素提示既往出血。MRI可明確AVM部位和層面的詳細(xì)信息，有助于治療參考。MRA雖無創(chuàng)、有一定參考價值，但不能詳盡顯示血管團(tuán)內(nèi)動脈瘤、供血動脈瘤、靜脈引流方式的全面資料、顱內(nèi)動靜脈畸形血管團(tuán)的細(xì)微特點(diǎn)。動脈血管造影是顯示動脈、靜脈的"金標(biāo)準(zhǔn)"。
6 、建議MRI和全腦4支血管造影，以了解AVM的詳細(xì)解剖情況。
（二）診斷內(nèi)容
1、 判斷有無出血
判定有無腦出血，也就是從臨床上鑒別腦出血與腦梗死的可靠方法是頭顱CT掃描，CT上表現(xiàn)為高密度，CT值為75～80Hu。
2 、出血量的估算
出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式。根據(jù)CT影象，計(jì)算方法如下：
出血量（ml）≡0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)
3 、CT檢查可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。
4 腦出血的病因診斷
腦出血的病因多種多樣，要盡可能做出病因診斷，以有利于治療。下面給出常見病因的診斷線索。
（1）高血壓性腦出血：
① 常見部位是豆?fàn)詈?、丘腦、小腦和腦橋。
② 急性期極為短暫，出血持續(xù)數(shù)分鐘。
③ 高血壓病史。
④ 無外傷、淀粉樣血管病等其他出血證據(jù)。
（2）腦淀粉樣血管?。?/font>
① 老年病人或家族性腦出血的年輕病人。
② 出血局限于腦葉。
③ 無高血壓史。
④ 有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。
⑤ 確診靠組織學(xué)檢查。
（3）抗凝劑導(dǎo)致的腦出血：
① 長期或大量使用抗凝劑。
② 出血持續(xù)數(shù)小時。
③ 腦葉出血。
（4）溶栓劑導(dǎo)致的腦出血：
① 使用抗凝劑史。
② 出血位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。
（5）瘤卒中：
① 腦瘤或全身腫瘤病史。
② 出血前有較長時間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。
③ 出血位于高血壓腦出血的非典型部位。
④ 多發(fā)病灶。
⑤ 影象學(xué)上早期出血周圍水腫和異常增強(qiáng)。
（6）毒品和藥物濫用導(dǎo)致的腦出血：
① 毒品濫用史。
② 血管造影血管呈串珠樣改變。
③ 腦膜活檢的組織學(xué)證據(jù)。
④ 免疫抑制劑有效。
（7）動靜脈畸形出血：
① 發(fā)病早，年輕人的腦出血。
② 遺傳性血管畸形史。
③ 腦葉出血。
④ 影象學(xué)發(fā)現(xiàn)血管異常影象。
⑤ 確診依據(jù)腦血管造影。
二、一般治療
1、 最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。確定局灶神經(jīng)功能損傷，注意外部創(chuàng)傷征象，檢查是否合并褥瘡。同時控制血壓、高顱壓、液體治療、預(yù)防癲癇、控制體溫。
2 、支持治療：全面護(hù)理、監(jiān)護(hù)。開放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時氣管插管。
3 保持呼吸道通暢和穩(wěn)定血壓：通過血氧飽和度和動脈血氧分壓測定發(fā)現(xiàn)有缺氧證據(jù)時，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。
4 、合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限（140／90mmHg）。不要馬上降血壓。雖然血腫的增大與血壓的關(guān)系還不令人信服，但臨床觀察表明：認(rèn)真治療器質(zhì)性高血壓有利于控制持續(xù)出血，特別是：①收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg，30～60分鐘重復(fù)檢查； ②心力衰竭、心肌缺血或動脈內(nèi)膜剝脫，血壓>200/110mmHg者，血壓水平應(yīng)控制平均動脈在130mmHg以下。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。
5 、靜脈補(bǔ)液避免脫水。
6、 禁用抗血小板和抗凝治療。
三、 特殊治療
腦內(nèi)血腫周圍的腦組織受壓，出現(xiàn)水腫，血腫較大時可引起顱內(nèi)壓增高，使腦組織和腦室移位、變形，重者可形成腦疝。若臨床癥狀逐漸擴(kuò)大，應(yīng)多考慮腦水腫周圍水腫所致。若癥狀急劇加重，常因血腫擴(kuò)大所致。若血腫周圍水腫或血腫擴(kuò)大導(dǎo)致顱壓明顯升高，靜脈甘露醇合用/不用速尿。甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 靜點(diǎn)） 輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時給一次。通常每天的最大量是2 g/kg 靜脈內(nèi)給予40 mg 速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用在治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)。
同手術(shù)血腫清除相比，ICH后藥物治療（如類固醇激素）對預(yù)后無明顯益處。ICH預(yù)后不良的原因還不十分清楚，特別是腦組織變化導(dǎo)致神經(jīng)元壞死、血腫周圍膠質(zhì)增生。大多數(shù)ICH患者死于顱內(nèi)壓增高或局部占位效應(yīng)，而這些情況可緊急用藥治療。若患者血腫巨大、同時顱內(nèi)壓增高（ICP）導(dǎo)致昏迷，藥物治療將非常困難。對這類病例，需監(jiān)測ICP，因?yàn)槟X自身調(diào)節(jié)使得CPP、ICP和平均動脈壓遵從以下公式：CPP = MAP - ICP。CPP應(yīng)維持在至少70mmHg水平。有證據(jù)表明：30%以上的丘腦血腫或神經(jīng)節(jié)血腫在24小時內(nèi)增大是由于不斷出血所致。這支持了早期手術(shù)血腫清除并仔細(xì)止血的觀點(diǎn)。
四、 腦出血的病因治療
1、 高血壓性腦出血
建議：治療的關(guān)鍵是控制升高的血壓，防止再出血。
腦出血常伴慢性持續(xù)性高血壓或急性高血壓。其最常見的腦出血部位：殼核、丘腦、大腦半球腦葉白質(zhì)、腦干、小腦。急性腦內(nèi)出血的病人常伴血壓的升高，但單純血壓升高不足以診斷高血壓性腦出血。其它有助于診斷高血壓的證據(jù)為：視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、左心室肥大。一般來說，高血壓證據(jù)充分，血腫位于深部腦組織，不需要血管造影。
2、 出血性疾病
建議：糾正凝血機(jī)制紊亂所致的顱內(nèi)出血。
糾正凝血異常：除非下列原因?qū)е碌哪X出血，否則不應(yīng)該使用止血藥，使用止血藥的情況包括：（1） 與使用華法令相關(guān)的腦出血用凍干健康人血漿和維生素K。
（2）與使用肝素相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白。
（3）與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白和6－氨基已酸。
（4）與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。
（5）血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子Ⅷ。
凝血機(jī)制紊亂是腦出血的少見原因，經(jīng)常由使用抗凝劑及溶栓劑引起（見表17）。使用抗血小板制劑、抗凝劑及溶栓劑的病人如出現(xiàn)新的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭痛、意識改變應(yīng)懷疑有腦出血。遺傳性或獲得性凝血性疾病可導(dǎo)致腦出血，包括XIII、IX凝血因子的缺乏。
顱內(nèi)出血是口服或非腸道抗凝劑使用過程中最常見的致命并發(fā)癥。肝素、低分子（LMW）肝素、LMW類肝素在治療急性缺血性卒中時，可出現(xiàn)梗死的出血性轉(zhuǎn)化、初發(fā)腦出血。
對急性心機(jī)梗死及急性缺血性卒中病人應(yīng)用溶栓劑，可有較高的出血或顱內(nèi)出血危險?？寡“逯苿┹^抗凝劑顱內(nèi)出血風(fēng)險低，但在初級預(yù)防及急性期治療時仍可有出血事件發(fā)生。在治療急性缺血性卒中時，阿斯匹林可增加溶栓藥物出血的風(fēng)險。
如果顱內(nèi)出血一經(jīng)診斷，要進(jìn)行最低限度的凝血功能評估：PT、INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)。檢查血型并交叉配血，以備提供特殊的血制品或糾正凝血機(jī)能的紊亂。外科手術(shù)前應(yīng)糾正凝血功能障礙。糾正方法見表17。不斷監(jiān)測凝血檢驗(yàn)，隨時給予糾正并提供必要的血制品、凝血因子。
3 、血管畸形
（1）臨床表現(xiàn)
可引起局部腦出血的血管畸形包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、動-靜脈畸形、靜脈血管瘤、海綿狀血管瘤。
除出血的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的偏頭痛樣的頭痛、癲癇。大的、高血流的血管畸形還可在頭顱或頸部產(chǎn)生血管雜音。除毛細(xì)血管擴(kuò)張癥外，其它的血管畸形均可在增強(qiáng)CT掃描或MRI上發(fā)現(xiàn)。
（2）手術(shù)治療選擇
目前為止，腦AVM治療方法有四種：顯微神經(jīng)外科、介入血管內(nèi)技術(shù)、放射外科 、栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。
① 手術(shù)治療
若需神外治療（如小腦出血、急性腦積水），急診神外會診。血腫的外科減壓是神經(jīng)外科的特殊指征（如壓迫腦干，應(yīng)立即手術(shù)減壓），若病情需要，通知神經(jīng)外科醫(yī)師。
選擇治療要考慮到利弊。一般來講，對于Spetzler-Martin I級、II級病變，首選外科手術(shù)切除。對于小病灶，由于部位和供血血管解剖情況，手術(shù)可能危險性增大，可考慮放射外科治療。對于Ⅲ級病變，常選擇栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。對于Ⅳ、Ⅴ級病變，單純外科手術(shù)危險度高，不主張推薦。
② 血管內(nèi)治療
隨著技術(shù)的進(jìn)步，介入神經(jīng)放射即血管內(nèi)神經(jīng)外科成為治療腦AVMs的新方法。漂浮微導(dǎo)管的應(yīng)用可安全地引導(dǎo)到顱內(nèi)各血管，并更加準(zhǔn)確地釋放栓塞物質(zhì)。
一般來講，Spetzler-MartinⅡ、Ⅲ級病灶可在術(shù)前或放射外科前栓塞。Ⅳ、Ⅴ級病灶不能行栓塞，除非聯(lián)合其它治療（手術(shù)或放射外科）才能完全治愈病變。但也有例外：伴有靜脈阻塞的Ⅳ、Ⅴ級病灶，栓塞是為了減少動脈血流以控制水腫；或者是有"盜血"的患者，栓塞的目的是緩解AVM短路的程度。
③ 定向放射外科
是治療腦AVMs的一種重要的方法。放射外科的目的是照射AVM的血管產(chǎn)生進(jìn)行性的管腔閉塞，從而防止出血。受照射的團(tuán)塊皺縮是治愈反應(yīng)的最后階段，也是炎癥反應(yīng)的最后階段。此時AVM血管閉塞、AVM體積縮小。由于是聚焦照射，AVM周圍的腦組織的放射劑量很小。
對于手術(shù)和血管內(nèi)介入治療高危的病變，可考慮放射外科治療。放射外科對小病灶效果更好；故此方法主要用于小病灶而非大病灶。然而，病變體積并不是唯一決定因素。病灶的部位、患者年齡、癥狀、血管周圍解剖情況也要考慮到。對于可用手術(shù)治療的小病灶（Spetzler-MartinⅠ、Ⅱ級），手術(shù)比放射外科危險度小。對于大病灶（Spetzler-MartinⅡ～Ⅴ級），若目標(biāo)是完全閉塞病灶，可考慮聯(lián)合放射外科治療。放射外科和栓塞介入部分治療大型病灶并不能消除出血的危險。
五 、顱內(nèi)血腫開顱清除術(shù)和微創(chuàng)清除術(shù)
理想的手術(shù)治療ICH的目標(biāo)是盡可能快而多地清除血凝塊，而手術(shù)本身引起的腦損傷盡可能小。如果可能，手術(shù)也能去除ICH的潛在病因，如動靜脈畸形和預(yù)防ICH并發(fā)癥，如腦積水和血凝塊的占位效應(yīng)。
顱骨切開術(shù)曾經(jīng)是ICH的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。主要好處是能充分暴露，清除血凝塊。充分的血凝塊清除術(shù)，能減輕升高的ICP解除血凝塊對周圍腦組織的壓迫。手術(shù)范圍廣泛的弊端在于導(dǎo)致進(jìn)一步腦損傷，特別是深部出血的病人。除此之外，顱骨切開術(shù)清除血凝塊的作用遠(yuǎn)不理想 。
清除ICH的技術(shù)進(jìn)展包括：采用立體定向儀進(jìn)行出血定位、手術(shù)中超聲檢測及改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。
手術(shù)方式：①血腫穿刺抽吸，可以由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在病房進(jìn)行，此種手術(shù)可能解除顱高壓，但對功能恢復(fù)無幫助。② 開顱血腫清除，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。
聯(lián)系客服
