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專家簡介

呂繼成教授，北京大學醫(yī)學部內(nèi)科學博士，悉尼大學喬治研究所研究顧問，腎臟科博士后。

呂繼成教授是我國腎臟病界優(yōu)秀的青年學者，所做的多項研究被國際著名學術(shù)網(wǎng)站Faculty of 1000重點推薦并評價可以改變臨床實踐。

先后獲國家優(yōu)秀青年科學基金、教育部新世紀人才基金、國家自然科學基金（青年及面上）、首都專項醫(yī)學研究基金、首都特色臨床研究、Pfizer高血壓研究基金、國家自然科學基金創(chuàng)新團隊（骨干成員）、北京大學臨床研究項目TESTING研究（主要研究成員）等。

本文節(jié)選自呂繼成教授在丁香園的專題訪談。

問

活性維生素D用于IgA腎病治療效果如何？

活性維生素D目前用于治療IgA腎病有兩項研究：來自香港的自身前后對照研究和來自北京大學第一醫(yī)院的隨機對照試驗，兩項研究均提示使用活性維生素D平均降低蛋白尿在20%左右；由于這個比例比較小，因?qū)τ陲@著蛋白尿患者不像使用RAS阻斷劑和激素給你蛋白尿明顯下降的感覺。

答

問

我有一女性患者，現(xiàn)30歲。2006年發(fā)現(xiàn)蛋白尿，血尿，24小時尿蛋白1克左右，2009年腎穿IgA腎病，Lee IV級。后來服用激素一年，洛汀新。尿蛋白轉(zhuǎn)陰。2012年服用雷公藤多甙和洛汀新，現(xiàn)尿蛋白陰性有一年，血壓，腎功正常。下一步治療怎樣？

大約60%的病人應用RAS阻斷劑治療以及積極降壓可以達到蛋白尿緩解；剩余的蛋白尿不緩解的病人在加用激素治療后可以獲得蛋白尿緩解，但是停用激素2年后部分病人會再次復發(fā)；對于蛋白尿轉(zhuǎn)陰后原則上來說應當繼續(xù)給予RAS阻斷治療，因為只有不到10%的病人能達到所謂的治愈，也就是停用RAS阻斷劑后蛋白尿不反彈；因此對于你這個病人我建議長期使用RAS阻斷劑較為安全，雷公藤作為一個免疫抑制劑藥物，長期服用還是有一定顧慮，建議可以停用。

答

問

請問Testing研究是如何定義腎臟終點事件的？國際上對于CKD的研究定義腎臟終點事件一般為蛋白尿水平、GFR水平，少數(shù)使用腎臟病理指標，但對于這些終點事件一直也有諸如計算測量誤差等爭議，您認為有沒有更好的定義指標？或者未來的方向？

TESTING研究目前使用的終點事件是GFR下降40%或終末期腎臟病作為終點，這主要是基于CKD-PC發(fā)表的研究，認為GFR下降40%可以很好提示ESKD的發(fā)生；當然金標準還是肌酐倍增或ESKD更好，這個標準也是美國FDA更為認可的終點;關(guān)于CKD的其他的替代指標例如蛋白尿緩解，當然現(xiàn)在已經(jīng)有很多的研究證實他作為替代指標可以很好的提示腎功能的進展，但是也有相反的結(jié)論，因此這個指標顯然較弱，因此以這個作為終點的文章很難在高水平雜志發(fā)表，除非你的治療措施是全新的藥物; 對于病理，由于重復腎活檢存在很大的困難，很難在大型臨床試驗中使用，據(jù)我所知在有關(guān)糖尿病腎病預防的臨床試驗（RENAL)研究，采用重復腎活檢觀察有無早期糖尿病腎病的復發(fā)，該研究發(fā)表在NEJM，到目前我還沒有觀察到其他研究采用病理作為終點事件來觀察。 CKD作為一種慢性病每年GFR下降速率3-5ml/min，因此一個基礎(chǔ)GFR60ml/min的患者如果想觀察到終點就得需要10年以上的時間，這就決定著CKD的臨床試驗是非常難的，需要長時間的觀察；因此CKD-PC目前研究發(fā)現(xiàn)可能GFR下降30%或40%作為腎臟觀察的終點事件，可能有助于將來的研究變得更為可行；但是核心的問題需要標化血肌酐的測定，才能使得GFR的估測更準確，或者直接采用碘海醇測定GFR。

答

問

IgA腎病治療緩解后的維持治療一直沒有共識，您認為如何才能避免腎病復發(fā)？

IgA腎病治療緩解的目標目前缺乏統(tǒng)一的定義，通常把治療過程中出現(xiàn)蛋白尿緩解、伴隨血壓控制穩(wěn)定、血肌酐穩(wěn)定作為緩解的一個標志；蛋白尿緩解到目標：加拿大多倫多腎炎隊列研究的目標是蛋白尿持續(xù)低于1g/d，認為疾病不再進展；我國多個研究顯示蛋白尿持續(xù)低于<0.5g>腎衰竭的風險才很好的避免；而歐洲包括意大利德國多認為蛋白尿<0.3g>作為緩解的定義；避免蛋白尿復發(fā)原則（1）持續(xù)的RAS阻斷治療；2）減少感染，特別是一些隱匿部位的慢性感染例如慢性牙齦炎癥、婦科炎癥，肛周感染等部位；3）避免過度勞累，但是體育鍛煉不增加風險；4）低鹽飲食，通常高鹽攝入短期就可以導致蛋白尿反彈。舉個例子：我曾經(jīng)一個病人反反復復的出現(xiàn)血尿蛋白尿復發(fā)；多的時候一個月也多次急性發(fā)作，找不到感染灶，病房準備開始激素沖擊治療（意大利激素治療方案），結(jié)果沖擊當天早上再查房詢問病人說牙不舒服，結(jié)果照片子和口腔科會診發(fā)現(xiàn)牙周慢性炎癥，拔牙后病人進入持續(xù)緩解狀態(tài)；因此尋找可能的誘因非常重要，而不是一發(fā)現(xiàn)蛋白尿復發(fā)就僅僅考慮激素治療。

答

問

您認為新月體型IgAN有血漿置換指征嗎？療效如何？

沒有足夠的證據(jù)推薦該治療模式，目前只有個例報道的證據(jù)，結(jié)果有爭議，因此KDIGO指南沒有做出任何推薦。我們中心聯(lián)合上海、廣州做的多中心研究,涉及113例新月體IgA腎病，從而構(gòu)成國際上最大的隊列，分析發(fā)現(xiàn)血肌酐超過580umol/l的患者及時按照嚴格大劑量激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑病人脫離透析的希望只有5%左右(JASN 2013)；因此近4年來我們連續(xù)對于發(fā)病時需要透析(n=9)或者經(jīng)過免疫抑制治療仍然進展的患者采取的血漿置換治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中5例患者最終擺脫透析，因此推測可能有效（ASN 2015），目前我們正在開展多中心的臨床試驗（RESCUE study）來驗證這種治療模式；也希望大家能給我們推薦病人。

答

問

IgA腎病大量蛋白尿、無低蛋白血癥、腎功正常，病理輕，激素是否可以按照一般腎病綜合癥的治療方案所用的足量2個月，慢減，小量10mg，維持半年后，直接停掉，還是半年后再慢慢把激素撤掉，還是不用維持半年，直接大量激素慢慢減到10mg就停掉？類似紫癜性腎炎10Mg不維持半年？

IgA腎病有一組病人是臨床表現(xiàn)腎病綜合征（大量蛋白尿合并低白蛋白血癥）病理類型不重，對于激素反應靈敏，其本質(zhì)是微小病變合并IgA腎臟沉積，應當參照微小病變治療，總體來說激素治療緩解后復發(fā)率高，因此并不太主張長期使用激素以維持腎病緩解狀態(tài)，對于反復復發(fā)患者還是建議加用細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)素抑制劑、或新近證據(jù)推薦美羅華來防治疾病的復發(fā)。但是對于你提到這個病人首先不像這類特殊的病人，因為白蛋白不低，所以如果血尿顯著（就不像微小病變），仍然可以考慮RAS阻斷劑治療（白蛋白不低估計水腫應當不明顯）看看，再決定后面是否加激素，既便是合并微小病變腎病激素使用減量要慢，但是仍然考慮在6-8月左右逐漸減停，復發(fā)的考慮加免疫抑制劑。

答

問

環(huán)孢素應用較少，經(jīng)驗少，請教環(huán)孢素應用后，起初濃度監(jiān)測頻率多長？以后頻率？濃度維持一般多高？牙齦增生是否發(fā)生較多，需要停藥？幫忙介紹一下應用經(jīng)驗。環(huán)磷酰胺應用后，判定無效需要停藥的指征是用到足量（150mg/kg），還是應用3個月蛋白尿無緩解就停藥？

我個人經(jīng)驗：環(huán)孢素使用我們科一般較文獻應用劑量?。ㄎ墨I一般3-5mg/kg/d，我們一般1-1.5mg/kg/d)，血藥濃度一般維持較小的濃度100-150ng/ml，基本能夠有效，而且能夠很好的避免不良反應，起始我一般用藥1-2周查一次，維持期間監(jiān)測我基本每月查，但是一旦濃度相對穩(wěn)定后，觀察到病人有效、且沒有高血壓或腎功能受損的（肌酐沒有升高的趨勢），由于我們應用總體我也會延長監(jiān)測的時間，甚至3個月查一次，因為我們總體用藥小所以相對安全；有時候血藥濃度不達標比如80-100左右，但是已經(jīng)看到足以發(fā)揮作用，也不需要增加藥物劑量；對于環(huán)磷酰胺用到足量即使無緩解也停用，在膜性腎病患者相當部分環(huán)磷酰胺用藥期間不緩解，但是停藥1-3月后甚至更長的時間后緩解。

答

問

激素應用后出現(xiàn)消化性潰瘍，加用治療潰瘍藥物，同時快速停掉激素，還是小量10mg維持，同時加用免疫抑制劑？發(fā)生股骨頭壞死了，激素如何應用？

沒有固定原則，一切還是根據(jù)病情來決定：應用激素后有潰瘍肯定需要減量，加用PPI，減到多少或是停根據(jù)病人實際情況定，如果是個激素敏感的微小病變一減停就復發(fā)，就很難把全停掉，所以有可能減到一個相對不復發(fā)的劑量，例如30mg/d。有些國外治療指南（比如澳大利亞）所有足量使用激素期間常規(guī)考慮加用PPI預防，一般發(fā)生時間在前兩個月足量使用期間，因此需要使用，預防可能是更好的選擇；發(fā)生了股骨頭壞死一般就相對使用激素的禁忌，但是如果病人仍然是一個激素敏感的NS，不用激素很難緩解，可能仍然得考慮使用低劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑；所以一切仍然考慮誰是主要的矛盾，一旦股骨頭壞死發(fā)生，不用激素病人也不太可能恢復，所以更多難處理的是存在股骨頭壞死的高危人群或是懷疑壞死的病人使用更讓人難以抉擇；對于IgA大多數(shù)沒有這個顧慮，因為真正IgA腎病本身沒有使用激素的絕對指證（STOP研究結(jié)論是陰性，幾天后就要在NEJM發(fā)表了），所以就根本沒有必要在高危人群中使用激素；當然特殊類型（新月體或微小病變型IgAN另論）。

答

問

對于無癥狀血尿、蛋白尿的患者，多考慮為IgA腎病的患者，腎穿的時機應該怎么把握？是在無癥狀時就做還是當病情進展了呢？

總體指證血尿伴有蛋白尿的病人應當腎活檢（經(jīng)典教科書The Kidney），問題是蛋白尿程度到多少腎活檢，北美可能掌握1g/d以上，北歐和日本以及部分東南亞，即使沒有蛋白尿也腎活檢；我們一般掌握在0.5g/d以上，因為通常0.5g/d以下即使穿出來是IgA或其他改變治療的可能性不大，也就是穿不穿治療差不多。

答

問

如何評價百令，金水寶，鐵皮楓斗等“中成藥”在IgA腎病領(lǐng)域的應用？是否有益。尿蛋白小于500mg甚至陰性，血壓正常的患者，有無必要長期ACEi/ARb維持？

1）坦白的說我對中成藥基本不懂，所以沒有能力對其進行評價，可能應當咨詢中醫(yī)大夫；其次我個人還是一個偏向循證醫(yī)學的人，可能證據(jù)更能讓我信服，因此目前我看到很多中醫(yī)師也在進行相關(guān)干預試驗研究。2）IgA腎病合并蛋白尿大于0.5g/d以上無論有無高血壓均應考慮長期使用RAS阻斷劑，0.5g以下患者在香港做的RCT研究結(jié)果是使用可能無益處。

答

問

IgA腎病可以使用尿激酶治療嗎？

沒有足夠的證據(jù)，指南也不推薦。

答

問

患者，男，37歲，2013體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿++，腎功－，2014年作腎活檢提示IgA腎?、蠹?，規(guī)律用纈沙坦，服藥前患者小便隱血－，腎功－，服用后約1月檢查尿蛋白－，但出現(xiàn)隱血+到++，肌酐維持在105，夜尿增多，我想咨詢一下出現(xiàn)隱血和腎功原因？扁桃體摘除或者藥物的調(diào)整？

IgAN少數(shù)病人可以沒有血尿（<>，血尿的出現(xiàn)不提示預后差，也不是我們治療目標，這個病人應用RAS阻斷劑后如果蛋白尿完全緩解、血壓正常血肌酐沒有升高或升高<>應當是治療已經(jīng)達標，病人腎衰風險基本很小了，應當維持治療就可以了。病人基礎(chǔ)肌酐多少，如果90多，這個問題不大，維持就可以了，因為RAS阻斷劑使用后，他本身生理學效應就是血肌酐由于腎小球球內(nèi)壓下降（GFR下降）就會有輕微升高，只要持續(xù)穩(wěn)定就可以了。扁桃體摘除沒有證據(jù)顯示有助于腎功能改善，所以不推薦；當然對于IgA仔細尋找慢性感染灶盡可能治療肯定對病情有益最后應當說潛血不是很嚴格的說法，應當說鏡檢紅細胞多少，有很多潛血可能是假陽性。

答

問

原發(fā)性IgAN與過敏性紫癜性腎炎的預后有什么區(qū)別嗎？

他們之間的預后上目前看差別不大，因為紫癜腎炎是一個系統(tǒng)血管炎腎臟累及，因此病理更活動，更有可多接受免疫抑制治療的機會。

答

問

對于單純性血尿無蛋白病例，治療策略，很多醫(yī)生都沒有好的方法，是否應用進行穿刺，是否采用降壓治療都沒有明確規(guī)定方法。

單純血尿主要長期觀察，從加拿大大規(guī)模人群長期隨訪看，其長期預后不是良性，但是絕對風險低，發(fā)生ESRD的概率是0.7%，因此長期追蹤，等到有進展的風險（如出現(xiàn)高血壓、蛋白尿或腎功能進展的趨勢）再腎活檢或干預。在以下情況下可以考慮腎活檢：考慮存在系統(tǒng)?。ㄈ鐟岩衫钳徎蚶夏陸岩裳苎?/span> 例如ANCA陽性）；考慮存在遺傳性腎病但是病因不清；病人妊娠、對于腎臟有顧慮。

答

問

目前國際上做腎小球腎炎的臨床研究存在一定困難，主要是研究的終點定義為血肌酐翻倍或者ESRD，隨訪的周期過長，很難追蹤到公認的硬終點；國際上對24小時尿蛋白（1年或2年）的變化率來作為終點的話，說服力，仍然還是不足，因為慢性腎炎的蛋白尿會存在反復，您如何看待這個問題。

確實做腎臟病的研究如果采用硬終點很難，至少隨訪5年以上，所以如何處理，還是看你的目標，以下可以供你選擇 1）如果你在嘗試一種新的治療方略或藥物，應當循序漸進，采用蛋白尿下降就是一個好的選擇，等有了初步結(jié)果再進行長期的臨床試驗，由于治療較為新穎也不影響你發(fā)表，例如在VITAL研究采用了活性維生素D治療糖尿病腎病，以蛋白尿作為觀察終點，由于是一種全新的策略，所以當時發(fā)表在了Lancet；例如本周六ASN一個Late-breaking試驗近期NEFECON全新藥物治療IgA腎病，也是用蛋白尿作為終點，也一點不影響其價值 2）如果你在探討一種常用的治療策略，因為證據(jù)不充分而影響臨床指南的制定，那就得必須大樣本、足夠長、采用硬終點，例如激素治療IgA腎病，這個常見問題如果采用蛋白尿是肯定價值不大。

答

問

KDIGO中，沒有對eGFR小于50ml/min的IgA腎病的激素治療進行推薦，在進行的TESTING研究中，是否納入了此類病人？在臨床中，對于eGFR小于50ml/min的高風險的IgA腎病病人，您是如何處理的，如果病理提示活動性病變較多，但達不到新月體腎炎標準，您是否會使用激素+免疫抑制劑治療？

TESTING研究是一項研究，就是評估目前指南包括或不包括（因為證據(jù)不足）的人群激素是否有效，目前缺少研究評估在GFR 50以下的研究，因此需要研究；即將發(fā)表在NEJM的STOP研究發(fā)現(xiàn)激素治療和RAS阻斷劑在降低蛋白尿或GFR下降速率方面 3年研究沒有差別，因此盡管中國醫(yī)生在普遍使用激素治療IgA腎病，但是確實沒有很好證據(jù)證明其療效，再次說明TESTING研究重要性；對于IgA腎病病理是否活動作為使用激素指證，沒有證據(jù)發(fā)現(xiàn)有關(guān)。例如在OXFORD分型里面無論M或E都沒有發(fā)現(xiàn)有用的證據(jù)，這確實是一個有待研究的問題，現(xiàn)在肯定的合并大量新月體時需要應用免疫抑制治療，問題多少比例是使用的指證？雖然KDIGO指南采用50%的比例，其實也是一種經(jīng)驗總結(jié)而已，因為腎活檢組織少、而IgAN病變不均勻本身就有局限性，我的建議是新月體比例不是很重要，關(guān)鍵臨床看到血肌酐進行性升高（未必絕對值多高），即使新月體不到50%也得治療，當然得排除其他原因?qū)е碌募◆撸ɡ缛萘坎蛔?、惡性高血壓、腎小管損傷等原因）。

答

問

膜性腎病在免疫熒光的IgG上，目前可以分出IgG1，IgG2，IgG3，IgG4等，那么對于IgA腎病，未來是否可能會有進行IgA1或者多聚IgA1,或者添加其他的一些熒光檢測手段，因為IgA腎病的分型過于籠統(tǒng)，不夠細致，未來對IgA腎病進行更細致的分型，您有何看法？

膜性腎病IgG分型有助于鑒別原因（繼發(fā)或原發(fā)）因此需要做， IgA1目前看分型沒有多少臨床價值的證據(jù)，所以一般不做；目前Oxford分型還是應用很好，其他的具體評分（例如日本所做的）在驗證過程臨床價值不大，而且關(guān)鍵可重復性差；牛津的局限是對于新月體價值沒有很好評估（主要入選人群沒有納入）；另外這個工作組也已經(jīng)分了很多亞組，并且成立全球性的大隊列數(shù)據(jù)，來進一步評估每一項評分的價值，我們也期待這些結(jié)果。

答

問

目前對于Serum galactose-deficient IgA1 的研究較多，基于目前的研究現(xiàn)狀，日后Serum galactose-deficient IgA1 可否如膜性腎病的PLA2R一樣，在IgA腎病的診斷以及對藥物的反應和進展上，能夠起到很大的預測作用，您對該biomarkers持何種看法，在臨床或者研究中，您做了探索嗎？

目前方法學不穩(wěn)定，所以很難推廣。由于測定方法是采用的植物凝集素，而凝集素批次之間差別太大，所以很難制定統(tǒng)一測定標準，也就限制了利用目前日本人發(fā)明采用單抗的辦法測定、而抗糖抗體測定也在標準化的過程中，也是將來有希望的地方。

答

問

患者應用ACEI或ARB后膽紅素升高，停用后好轉(zhuǎn)，再用又升高。更換多種藥物都這樣，但不用上述藥物尿蛋白一直陽性。用上后好轉(zhuǎn)。請問呂教授如何處理。

我在臨床還沒有碰到這種情況，如果確實對各種RAS阻斷劑存在著毒副作用，那確實很可惜，因為IgA腎病是慢性病，需要長期大的一個治療。再這種情況下如果蛋白尿確實在1g/d以上，（1）可以考慮選擇一是糖皮質(zhì)激素治療，（2）另外可以選擇的是我們IgA腎病治療組的一項研究（未發(fā)表）的數(shù)據(jù)顯示采用硫酸羥氯喹200-400mg/d，可以使70%的患者蛋白尿明顯下降，50%以上病人蛋白尿下降50%以上，用藥一般安全，但是需要注意每三個月查一下眼底，以及間斷查一下血象和肝功；（3）其他藥物包括雷公藤可以考慮。

答

問

我碰到一個病人，十年前偶然發(fā)現(xiàn)有蛋白尿2+，血尿2+，后服中藥一個星期后轉(zhuǎn)陰，但是半年后又因上呼吸道感染而復發(fā)，控制感染后轉(zhuǎn)陰，服中藥一年，后切除扁桃體，后尿常規(guī)復查和腎功能都正常，但血壓還是在140/90mmHg左右，請問這是igA腎病嗎？會發(fā)展成慢性腎衰嗎？

這是有可能有IgA腎病，不過是和感染密切有關(guān)，非感染期間幾乎正常，一般預后很好；病人存在高血壓估計和腎臟關(guān)系不是很大，來自香港的研究發(fā)現(xiàn)IgAN患者中有超過30%存在高血壓家族史，并且是一個危險因素，因此需要積極控制血壓，如果控制好血壓，應當不會發(fā)生腎衰。

答

問

我發(fā)現(xiàn)血尿半年，有2次肉眼血尿，今年8月10日后為鏡下血尿，隱血3+.偶有蛋白，目前初步診室為IgA腎病，24小時尿蛋白定為480mg，目前我需要行檢查嗎?若不做腎穿下步怎么治療?還有我有過敏性鼻炎，IgA發(fā)病與它有關(guān)嗎?

一般來說IgA腎病可能較大（特別是如果查IgA水平升高的話），在檢查沒有免疫學的異常的情況下，可以考慮不做腎活檢，一般我們掌握腎活檢指證是血尿伴有蛋白尿大于0.5-1g/d以上；治療上建議建議定期復查血壓、腎功能（血肌酐）、24小時尿蛋白定量，如果血壓一直正常(<130>，血肌酐正常且沒有升高的趨勢，24小時尿蛋白定量小于0.5g，可以采取低鹽飲食(<6g>，積極運動，不高蛋白飲食的生活方式改善，暫時不考慮加用藥物（香港做過研究你這種情況下加藥治療獲益不大）；同時全面體檢排除慢性感染灶（例如口腔、扁桃體等等），如有必須徹底清除。

答

問

不明原因血尿，排除女性月經(jīng)期、泌尿系結(jié)石及血凝固異常外，如何早期排除此病的問題。

不明原因的血尿排查比較復雜，要考慮年齡以及其他伴隨癥狀，如果中老年人（>40)首先要排查腫瘤因素；如果經(jīng)過檢查單純血尿、紅細胞位相變形，并且排除免疫學異常（如狼瘡、血管炎等排除），考慮原發(fā)腎炎，那么IgA腎病可能性就比較大，目前沒有無創(chuàng)診斷方法，日本人認為如果持續(xù)性血尿、感染相關(guān)、血IgA升高，可以臨床診斷IgA腎??；美國人做的檢查如果血半乳糖缺陷的IgA1升高診斷IgAN的特異性高達90%以上；我們實驗室驗證過大概中國人特異性在80%以上；因此腎活檢還是目前確診的辦法。

答

問

我想咨詢關(guān)于免疫學檢查及腎穿在不明原因腎炎作用與地位問題，希望解答。

這個問題不是一句兩句能回答的: 腎活檢是確證腎炎類型的相對金標準，目前只有血管炎（ANCA)、狼瘡（ANA dsDNA Sm抗體）、I型RPGN或者抗腎小球基底膜?。?/span>GBM抗體）等系統(tǒng)疾病有明確的根據(jù)免疫學相應的特異性抗體來進行臨床診斷的標準，一旦臨床診斷就可以治療，但是仍然需要腎活檢來幫助判斷病情和指導具體治療；原發(fā)腎炎這幾年一個突破性進展是發(fā)現(xiàn)了PLA2R抗體，目前歐盟已經(jīng)有標準試劑盒，一般看他對于原發(fā)膜性腎病診斷特異性高達95%以上，因此有可能得到大家的認可來替代腎活檢診斷，但是目前還沒有具體的官方指南的規(guī)定；其他腎炎還是得靠腎活檢。

答

問

我是萊蕪市醫(yī)院的醫(yī)生，你診療的患者提到你的大名，有幸聆聽你的指導，一位IgA腎病患者，牛津分級不嚴重，但有新月體，不到50%，你建議應用激素加環(huán)磷酰胺治療，還是驍悉治療。對于IgA腎病有沒有國際治療標準。

對于IgA腎病明確的需要加用激素和環(huán)磷酰胺治療大概就只有新月體型IgA腎病，關(guān)于新月體IgA腎病診斷標準是新月體大于50%，但是考慮到腎活檢的局限性（IgA腎病病變不均勻），因此有時活檢的比例不一定代表真實的比例，我們一定結(jié)合臨床如果新月體比例較高（例如》30%）同時臨床觀察到血肌酐進行性升高（腎功能惡化），又找不到其他原因，就應當按照新月體腎炎的原則予以激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，這就是在指南制定過程中大家爭吵新月體IgA腎病診斷的具體比例到底是多少，并沒有肯定的共識；驍悉的問題如果環(huán)磷酰胺不耐受可以用驍悉替代，這也是歐洲血管炎中心的建議。

答

問

臨床上看到部分重度血尿或有肉眼血尿（無高血壓、蛋白尿及腎功能損害）的患者活檢后病理改變較重，這樣的患者是否更積極建議腎活檢？其預后如何？

如果肉眼血尿發(fā)作，一般病理差不多是活動的，但是這種肉眼血尿通常一過性，伴隨著感染的控制應當就消失了，大多數(shù)在不超過一周，通常1-3天，如果超過這些界限就應當考慮腎活檢，以除外新月體的可能性；當然前提還得確實已經(jīng)控制感染，有時慢性感染灶不去除病人就會持續(xù)的血尿發(fā)作，我曾經(jīng)一個病人持續(xù)的血尿幾個月，腎功能也幾次波動，準備用激素了，結(jié)果口腔科仔細檢查后發(fā)現(xiàn)一個慢性牙周炎，治療后就不發(fā)作了；同樣一個已經(jīng)明確沒有感染灶的情況，如果病人持續(xù)鏡下血尿多（如經(jīng)常滿視野）、和無菌性白細胞尿，也提示腎臟急性炎癥反應明顯，也可以考慮腎活檢，當然這些是建立在經(jīng)驗上的東西。指南的推薦還是肉眼血尿伴有持續(xù)腎功能進展需要積極腎活檢。

答

問

目前IgA引起的鏡下血尿一直困擾著患者的內(nèi)心，對患者造成嚴重的心理負擔，請問有沒有什么好的方法可以治療鏡下血尿？

目前西藥沒有特別好的辦法，因此單純的血尿的患者長期預后好，因此沒有人去真正探討這部分病人治療；可能中藥治療可以，但是長期用藥副作用很可能會大于可能的獲益，因此我也不是很推薦。這樣的病人還是耐心解釋吧。

答

問

我是95年穿刺診斷IgA，其后蛋白尿控制在1g以下，今年初發(fā)現(xiàn)肌酐升高至85，使用強的松和驍悉治療后，目前蛋白轉(zhuǎn)陰三個多月，潛血一個加。會不會發(fā)展成衰竭？怎么樣控制比較好？在飲食上怎么繼續(xù)注意？

如果血壓正常、尿蛋白定量控制到0.5以下，血肌酐穩(wěn)定，一般不會發(fā)生腎衰竭。

答

問

我是一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，今年39歲，兩個月前腎穿診斷輕度IgA腎病，一直口服貝那普利片每天10'mg，用藥半個月復查尿24蛋白130 原來是500多這次復查又升高了，而且轉(zhuǎn)氨酶高了谷丙78 谷草138 現(xiàn)在我停藥了我該怎么繼續(xù)治療呢？

如果考慮藥物副作用，就換一下ARB類藥物（如氯沙坦），合理的控制鹽分配合足量的RAS阻斷劑，60%以上的病人可以達到蛋白尿緩解，你的治療目標是蛋白尿控制到0.5g/d以下才可以。

答

問

有個病人因反復腹脹1年余，再發(fā)伴雙下肢浮腫1周入院。入院1年余前因腹脹入院，住院確診為乙肝肝硬化，曾反復出現(xiàn)消化道出血，多次性胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)，術(shù)后腹脹及雙下肢水腫反復發(fā)作，多次在我院住院治療。末次住院期間皮膚黃疸加重，膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶、蛋白下降，出院后仍有腹脹，雙下肢水腫加重，活動后氣急，休息后好轉(zhuǎn)。近1周體重增加5kg。既往有2型糖尿病病史多年，自述近期血糖控制可，否認高血壓、冠心病病史。如何治療呢？

這個病人屬于肝衰竭的患者，晚期很容易因為肝腎綜合征或者合并腎小管壞死引起急性腎衰竭，這種情況下只能積極的透析支持（或者考慮到肝功能聯(lián)合血漿置換或人工肝），只有肝臟改善可能有腎功能恢復的希望。

答

問

目前的大規(guī)模前瞻性cohort研究發(fā)現(xiàn)，單純鏡下血尿或肉眼血尿的CKD中，在預后上并不是像我們想的那么好，IgA腎病是我國CKD的主要原發(fā)病，在臨床上，對于僅僅表現(xiàn)為單純鏡下血尿或肉眼血尿的IgA腎病病人，您有何治療手段？還是動態(tài)觀察？定期檢測24小時尿蛋白定量，血壓，腎功能等。

國外做的研究單純血尿的長期預后絕對風險不是很大，例如來自加拿大10幾萬人口調(diào)查，長期腎衰的風險大概0.7%；北歐的單純血尿的IgA腎病長期預后良性，目前只有來自香港的80幾例IgAN患者顯示預后不好，例如40%以上的發(fā)展為慢性腎炎，7%的病人腎衰竭，后來香港也因此開展了隨機對照試驗早期給這些病人服用ACEI看看是否減少病人發(fā)展為慢性腎炎的風險，結(jié)果是陰性，因此目前階段對于這些病人定期檢測還是比較理想的治療，一旦發(fā)生高血壓、或蛋白尿持續(xù)大于0.5克，或者腎功能有進展的趨勢再進行相應的干預。

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責任編輯：小春

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