一．原發(fā)性高血壓
（一）定義和分類
原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征．
診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)≥140/90mmHg
高血壓的分類
類型型
收縮壓
舒張壓
1級(jí)高血壓（輕度）
140～159
90～99
2級(jí)高血壓（中度）
160～179
100～109
3級(jí)高血壓（重度）
＞180
＞110
單純收縮期高血壓
≥140
＜90
（二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)證
高血壓危象 分為急癥和亞急證 收縮壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg
1.高血壓急癥 是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜
下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓
高血壓腦病 是短時(shí)間血壓急劇升高，突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過
多，引起腦水腫，治療首選硝普鈉，或硝酸甘油靜滴
2.高血壓亞急癥?。?）急進(jìn)型高血壓 視網(wǎng)膜病變（III級(jí)眼底）
（2）惡性高血壓 出現(xiàn)視乳頭水腫（IV級(jí)眼底）
臨床上將高血壓性眼底分為4級(jí)，其中1、2級(jí)指良性高血壓，3、4級(jí)指惡性高血壓。
Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮及有些紆曲?；颊吒哐獕狠^輕。
Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征?；颊哐獕狠^前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。
Ⅲ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化；血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。
Ⅳ級(jí)：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。
高血壓臨床分期
I期
血壓達(dá)高血壓確診水平，但無心，腦，腎損害征象
II期
血壓達(dá)高血壓確診水平，并伴下列一項(xiàng)者：1.左心室擴(kuò)大． 2.眼底動(dòng)脈普遍或局
部狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫．3蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高
III期
血壓達(dá)高血壓確診水平并伴下列一項(xiàng)者：1.腦出血或高血壓腦?。?.心力衰竭．3.
眼出血滲出，視乳頭水腫．4.心絞痛，心梗，腦血栓
（三）診斷與鑒別診斷?。赃^）
（四）治療目的與靶血壓
收縮壓下降10～20mmHg
舒張壓下降5～6mmHg
3～5年內(nèi)
發(fā)生腦卒中率 減少38％
發(fā)生心腦血管病死亡率 減少20％
發(fā)生冠心病事件率 減少16％
發(fā)生心力衰竭率 減少50％
靶血壓值
一般血壓控制目標(biāo)： <140/90mmHg
高血壓合并糖尿病，慢性腎病病 血壓控制目標(biāo) ＜130／80mmHg
老年收縮期高血壓控制目標(biāo)：收縮壓140～150mmHg舒張壓＜90mmHg
(五)治療
1.改善生活行為：（1）減輕體重?。?）減少鈉鹽攝入 （3）補(bǔ)兗鈣和鉀鹽
（4）減少脂肪攝入 ?。?）艱制飲酒?。?）增加運(yùn)動(dòng)
2.降壓藥物治療：高血壓≥160／100mmHg以上，合并糖尿病或有其它靶器官損害和
并發(fā)癥．持續(xù)升高6個(gè)月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥
物降壓．
（六）主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑量
血管緊張素II受體阻滯劑
β－受體阻滯劑
鈣通道阻滯劑
利尿劑量
縮寫
ACEI
ARB
β－R
CCB
Diuretics
助記
A
A
B
C
D
代表藥物
卡托普利
依那普利
氯沙坦
纈沙坦
美托洛爾
阿替洛爾
硝苯地平
維拉帕米
氫氯噻嗪
氯噻酮
主要機(jī)制
1.抑制周圍和組織的ACE，使ATII生成減少
2.抑制激肽酶，使緩激肽降解減少
1.阻滯AT1，阻斷ATII的水鈉潴留，血管收縮與組織重建
2.激活A(yù)T2，拮抗AT1的效應(yīng)
抑制中樞和周圍的ARRS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制
1阻滯Ca經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，降低阻力血管收縮反應(yīng)．
2.減輕ATII和α1受體的縮血管反應(yīng)．
3.減少腎小管的鈉吸收
排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力
降壓特點(diǎn)
降壓緩慢 3～４周達(dá)最大作用
降壓緩慢 6~8周達(dá)最大作用
起效迅速，強(qiáng)力
起效迅速，強(qiáng)力 劑量與療效正相關(guān)
起效緩慢平穩(wěn)2～3周達(dá)高峰
代謝影響
改善胰島素抵抗
減少尿蛋白
對(duì)血脂無影響
減少尿蛋白
擴(kuò)張球小動(dòng)脈
對(duì)血脂無影響
增加胰島素抵抗
使血脂增高
對(duì)血脂血糖無影響
使血脂血糖，血尿酸增高
副作用
刺激性干咳
血管性水腫
無刺激性干咳
副作用很少
房室傳導(dǎo)阻滯
支氣管痙攣
抑制心肌收縮力
心率增快
面部潮紅
頭痛，下肢水腫
低鉀血癥
影響血脂血糖，血尿酸
各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥
藥物類型型
適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）
禁忌癥和慎用
利尿劑
心衰，收縮期高血壓，老年高血壓
痛風(fēng)，高血脂，妊娠
β受體阻滯劑
勞力性心絞痛，心梗后，快速性心率失常常
哮喘，COPD，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，周圍血管病，高血脂
ACE抑制劑
心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病
雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠
腎衰竭，肌酐＞265μmol／L
鈣通道阻滯劑
心絞痛，老年收縮期高血壓，收縮期高血壓
心衰，房室傳導(dǎo)阻滯
α受體阻滯劑
前列腺肥大，糖耐量降低
體位性低血壓
(1)合并心力衰竭者，宜用ACEI和利尿劑
(2)老年收縮期高血壓，宜用利尿劑和長(zhǎng)效二氫類鈣阻滯劑（維拉帕米，地爾硫卓）
(3)合并有糖尿病，蛋白尿，輕中度腎功能不全（非腎血管性），宜用ACEI
(4)心梗后 宜選用β阻滯劑，或ACEI（特別是伴收縮功能不全者）
(5)穩(wěn)定型心絞痛者可用鈣通道阻滯劑
(6)對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的，可用α1受體阻滯劑，不能用β阻滯劑和利尿劑量
(7)伴妊娠者不能用ACEI 可以選用甲基多巴
(8)對(duì)合并哮喘，糖尿?。灰擞忙伦铚?div style="height:15px;">
(9)痛風(fēng) 不能用利尿劑．
原發(fā)性高血壓（助理）
血壓的定義及分類：人衛(wèi)版P389
惡性或急進(jìn)型高血壓：舒張壓≥130mmHg 視力模糊、乳頭水腫。
治療目的與靶血壓：
收縮壓下降10—20mmHg或者舒張壓下降5-6mmHg；3-5年腦卒中、心腦血管死亡率、冠心病分別下降30%、20%、16%。心力衰竭減少50%。
血壓控制至少＜140/90mmHg。糖尿病、慢性腎病合并高血壓控制在＜130/80mmHg。老年收縮期高血壓：收縮壓140—150mmHg，舒張壓＜90mmHg。
1. 利尿劑：
老年人收縮期高血壓、輕度水腫類高血壓首選。
噻嗪類：痛風(fēng)患者禁用，糖尿病、高血脂不能用。
2. β受體阻滯劑：（美托洛爾、.. 洛爾）
適用：心率快的中青年或合并心絞痛患者。
支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病禁用。
3. 鈣通道阻滯劑：（代表藥硝苯地平、..地平）
老年人效果較好，用于：合并糖尿病、冠心病，長(zhǎng)期治療還有抗動(dòng)脈粥樣硬化。
4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACER）（卡托普利、..普利）
用于：心力衰竭、心肌梗塞后、糖尿病、腎病的高血壓患者。
不良反應(yīng)：刺激性干咳、血管性水腫。
禁用：高鉀血癥和妊娠婦女、雙腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐增高。
