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Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)樘卣鳎閲?yán)重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸痛病史；②胸痛發(fā)作時心電圖正常；③心肌酶正?；蜉p度升高；④無病理性Q波或R波振幅下降或消失；⑤V₂～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或輕度抬高（＞0.1mV），呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期間，心電圖TV₂～TV_5/6導(dǎo)聯(lián)呈對稱性倒置或雙向；⑦CAG：左前降支近端嚴(yán)重狹窄。

根據(jù)T波改變形態(tài)分為2型：①1型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對稱性倒置，約占75%；②2型：T波呈雙向改變，占25%。

圖1：Wellens綜合征1型

圖2：Wellens綜合征2型

79歲，女性，胸痛2小時來急診。cTnl（-），記錄心電圖時胸痛減輕。從患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖上未見ST段抬高，加做V₇、V₈、V₉導(dǎo)聯(lián)后，可見明顯ST段抬高，故加做導(dǎo)聯(lián)非常重要。

圖3：12導(dǎo)聯(lián)心電圖無ST段抬高的STEMI心電圖

De winter綜合征的診斷價值：診斷左前降支急性阻塞的陽性預(yù)測值為100%；多見于中年男性，大多數(shù)為單支血管病，均無左主干病變；50%患者的犯罪血管包繞下壁心?。粯O易誤診為可逆性心肌缺血。

De winter綜合征相關(guān)心電圖特點(diǎn)：①胸前V₁～V₆導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低0.1～0.3mV，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。

46歲，男性。胸痛持續(xù)約20分鐘，4小時后緩解，首次心電圖有ST段壓低伴對稱高尖T波，上述改變持續(xù)約50分鐘后，行急診PCI術(shù)，冠脈造影示LAD近段次全閉塞，cTnT 2.15μg/L，確診為急性非ST段抬高型前壁心肌梗死（圖4A）；PCI術(shù)后描記心電圖，上述ST-T段改變消失（圖4B）。

圖4：De winter綜合征（ST壓低/T波高尖綜合征）

超急性期T波是急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，常出現(xiàn)在ST段抬高之前。其表現(xiàn)為高振幅對稱性，基底部寬大的正向T波，當(dāng)同時出現(xiàn)≥兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)時，對診斷極早期急性心肌梗死有很高的特異性（排除其他原因后）。識別超急性期T波有助于盡早診斷急性心肌梗死，預(yù)警惡性室性心律失常，預(yù)示局部大量存活心肌。

圖5采自同一患者。第一份系因呼吸加重4小時入院時記錄的心電圖，被解釋為大致正常心電圖，結(jié)合過去病史被收入呼吸科。第二份心電圖距第一份心電圖記錄6小時。此時可見V₁~V₃導(dǎo)聯(lián)R波喪失，T波倒置，ST段輕度弓背向上型抬高，為典型急性前間壁心肌梗死演變期表現(xiàn)?；仡櫡治龅谝环菪碾妶D，V₁~V₄導(dǎo)聯(lián)ST段呈平直型，移行為基底部寬大的T波，屬于氣性損傷型圖形。遺憾的是描記第二份心電圖才得以確診，因而貽誤溶栓治療的最佳時機(jī)。

圖5

心電圖U波倒置的深度＞0.05mV時有意義，標(biāo)準(zhǔn)心電圖中除aVR導(dǎo)聯(lián)（偶爾Ⅲ和aVR導(dǎo)聯(lián)）U波倒置外，其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的U波倒置幾乎都發(fā)生在心肌缺血、心肌梗死、心室肥大、高血壓、瓣膜性反流等心血管疾病中，并常伴有其他心電圖異常。

80歲，男性。1小時前，發(fā)生一過性意識喪失，于急診測血壓為100/80mmHg，cTn（+），既往史不詳，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)V₂、V₃、V₄可見深倒置U波（圖6）。

圖6

38歲，男性。嚴(yán)重胸痛，高血壓，既往無心肌梗死病史。心電圖見Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V₂~V₆導(dǎo)聯(lián)ST段嚴(yán)重壓低（圖6）。冠脈造影顯示：左冠脈，因升主動脈夾層，左主干開口移位，造影導(dǎo)管未能達(dá)到左主干開口；右冠脈：近段完全閉塞。

圖7

LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）合并心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)：ST段抬高≥0.1mV與QRS主波方向一致（5分）；V₁~V₃導(dǎo)聯(lián)中任一個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV（3分）；ST段抬高≥0.5mV，且QRS波主波方向相反（2分）?？偡帧?分診斷特異性達(dá)90%，陽性預(yù)測值達(dá)88%。

應(yīng)用非同向性ST段抬高≥0.5mV診斷LBBB并STEMI的特異性低于同向性ST段抬高或ST段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，新出現(xiàn)的LBBB或LBBB合并同向性ST段位移強(qiáng)烈提示合并AMI。

70歲，男性，突發(fā)胸痛。急診：BP 160/90mmHg，心率76次/分，SPO₂ 97%，無心衰征。心電圖示LBBB，Ⅰ、aVL、V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)ST段呈同向性抬高，且＞1個胸導(dǎo)聯(lián)ST/S比≥0.25（V₁~V₄導(dǎo)聯(lián)），結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為LBBB合并AMI，并接受了成功的PCI治療；STE在V₁~V₃呈非同向性（圖8）。

圖8

胸痛患者出現(xiàn)全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立時，也要意識到可能為STEMI心臟等危癥。

50歲，男性。突發(fā)胸痛3小時，藥物治療無法緩解。后經(jīng)冠脈造影證實(shí)為前降支近端嚴(yán)重狹窄（圖9）。

圖9