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體表心電圖對(duì)旁路的定位診斷有重要意義，當(dāng)體表心電圖表現(xiàn)為完全性或不完全性心室預(yù)激波時(shí)，哪種更能準(zhǔn)確定位旁路？

男性，59歲，間斷性胸痛15年，加重半月入院。心臟超聲：左心擴(kuò)大，二尖瓣重度反流，主動(dòng)脈瓣輕度反流，肺動(dòng)脈輕度高壓，EF 31%，左室整體功能降低。診斷擴(kuò)張型心肌病。體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心律不齊，行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖1：1、2、5、6、7、9個(gè)心搏，心率54bpm，竇性心動(dòng)過緩。PR間期0.14s，QRS波群時(shí)限0.15s，QRS波群起始部有心室預(yù)激波。第3個(gè)心搏提前出現(xiàn)，QRS波群時(shí)限0.09s，其后有干擾未下傳的P波。第4個(gè)心搏P'波倒置，房性逸搏，第5個(gè)心搏的預(yù)激波時(shí)限延長，振幅增大，V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，QRS波群時(shí)限0.20s，起源于左側(cè)旁道。第8個(gè)心搏是室性早搏。

心電圖診斷：竇性心動(dòng)過緩；心室預(yù)激波；房性逸搏；室性早搏。

圖2：1、2、3、4、12個(gè)心搏為竇性心律，心室率69bpm，不完全性心室預(yù)激波。第5、10個(gè)心搏為房性早搏，第6～9個(gè)心搏為加速的房性心律。第5～10個(gè)心搏是完全性心室預(yù)激波。第11個(gè)心搏為室性早搏。

心電圖診斷：竇性心律；不完全-完全性心室預(yù)激波；房性早搏；加速的房性心律；室性早搏。

圖3：1、2、16個(gè)心搏為竇性心律，第3～15個(gè)心搏為房性心動(dòng)過速伴心室預(yù)激波。

心電圖診斷：竇性心律；短陣房性心動(dòng)過速；心室預(yù)激波。

圖4：第1～6、13、14個(gè)心搏為竇性心律。第7～12個(gè)心搏QRS波群形態(tài)特殊，其前無P波，心動(dòng)過速頻率逐漸加快，直至終止，心室率119～177bpm。

心電圖診斷：竇性心律；心室預(yù)激波；室性心動(dòng)過速。

1.典型預(yù)激綜合征PR間期＜120ms，而本例PR間期未明顯縮短，原因是竇性激動(dòng)到達(dá)左側(cè)旁路激動(dòng)心室的時(shí)間比右側(cè)旁路長，且旁路的傳導(dǎo)速度較慢。

2.體表心電圖對(duì)旁路的定位診斷有重要意義，在射頻消融旁路、房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）的診斷與鑒別診斷中起重要作用。

3.旁路的定位診斷完全性心室預(yù)激波比不完全性心室預(yù)激波更準(zhǔn)確。本例為不完全性心室預(yù)激波，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，可定位為左側(cè)旁路也可定位為右側(cè)旁路；當(dāng)完全性心室預(yù)激波時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，可準(zhǔn)確定位旁路在左側(cè)。

4.圖3中，房性心動(dòng)過速伴完全性心室預(yù)激，應(yīng)注意與室性心動(dòng)過速相鑒別。圖4中，室性心動(dòng)過速的頻率加速，為自律性室性心動(dòng)過速，應(yīng)注意與房性心動(dòng)過速伴心室預(yù)激相鑒別。