病史：男性患者，56 歲，因不明原因暈厥，導(dǎo)致機(jī)動(dòng)車(chē)輛事故而入院。包括超聲心動(dòng)圖在內(nèi)的常規(guī)檢查都無(wú)明顯異常。行遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，下面的圖片為監(jiān)測(cè)結(jié)果。

請(qǐng)分析并回答：

1、是什么性質(zhì)的心動(dòng)過(guò)速？

2、心動(dòng)過(guò)速時(shí)包含著什么心電圖現(xiàn)象？

答案：

本心電圖來(lái)自 BMJ 雜志 12 月刊

1房性心動(dòng)過(guò)速伴旁路下傳

2、心動(dòng)過(guò)速時(shí)有溫醒現(xiàn)象和手風(fēng)琴效應(yīng)

心電圖分析：

1、我們看圖的右半部分為竇性心律，但 PR 間期較短，且出現(xiàn)δ波，在 I 、Ⅱ導(dǎo)聯(lián)和 V2 導(dǎo)聯(lián)較為明顯（見(jiàn)圖 2，短箭頭標(biāo)志處）QRS形態(tài)略有差異（見(jiàn)aVF),是屬于竇性心律合并不完全預(yù)激波。

2、第5個(gè)P波期前出現(xiàn)（見(jiàn)圖 2，星號(hào)標(biāo)志處）是房性期前收縮，隨后發(fā)生長(zhǎng)RP，短PR的心動(dòng)過(guò)速，P’波頻率平均110次/分，P波方向正向。心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波群之前均有P’波，符合房性心動(dòng)過(guò)速，1:1 房室傳導(dǎo)（雙箭頭表示處）。

3、P波頻率開(kāi)始部分較慢，逐漸加快。此為溫醒現(xiàn)象（或起步現(xiàn)象），提示為自律性房性心動(dòng)過(guò)速。

4、心動(dòng)過(guò)速時(shí)，QRS波群與竇性心律時(shí)相比，寬大畸形，且畸形程度逐漸加重，隨著QRS波群變化，出現(xiàn)繼發(fā)性復(fù)極變化，ST段逐漸壓低，T波逐漸倒置。此現(xiàn)象可能為手風(fēng)琴樣效應(yīng)。表示隨著心率加快，患者心室預(yù)激成份逐漸增加。

預(yù)激綜合癥的QRS波群就是由于心房的激動(dòng)首先從旁路下傳激動(dòng)一部分心室，隨后來(lái)自房室結(jié)的正路傳導(dǎo)接踵而至，激動(dòng)另一部分心室肌而形成的室行融合波，Δ波是激動(dòng)通過(guò)旁路較正路提前傳入心室，引起部分心室肌提早緩慢除極的表現(xiàn)。一旦激動(dòng)經(jīng)過(guò)正路傳入心室，心室立即快速除極， Δ波結(jié)束。所以Δ波的大小取決于旁路與正路下傳心室的時(shí)間差。差值大， Δ波大。本例在心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)生手風(fēng)琴效應(yīng)，可能是由于房室結(jié)正路傳導(dǎo)發(fā)生3相傳導(dǎo)阻滯，使旁路傳導(dǎo)的成分逐漸增加導(dǎo)致異常除極部分越來(lái)越大所致，由不完全性預(yù)激逐漸發(fā)展成為完全預(yù)激波。

患者經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)后間隔有可快速傳導(dǎo)的旁路，確定為預(yù)激綜合癥，順利消融后，房性心動(dòng)過(guò)速也不能再次被引出。

名詞解釋?zhuān)?/span>

一、溫醒現(xiàn)象和冷卻現(xiàn)象

    自律性增高型心律失?；蛞莶穆稍陂_(kāi)始建立異位心律時(shí)，最初數(shù)個(gè)異位心動(dòng)周期往往略長(zhǎng)，以后頻率逐漸加快直至固定，這種現(xiàn)象稱(chēng)為“溫醒現(xiàn)象”（temperature wake phenomenon）或起步現(xiàn)象（initial phenomenon）.溫醒現(xiàn)象表明異位起搏點(diǎn)建立起自身的節(jié)律或逸搏心律從主導(dǎo)節(jié)律抑制下脫逸出來(lái)建立其自身起搏點(diǎn)，需要一個(gè)短暫的準(zhǔn)備過(guò)程，然后逐漸恢復(fù)并達(dá)到穩(wěn)定。

     自律性增高型心律失?；蛞莶穆稍诮K止前，最后的數(shù)個(gè)異位心動(dòng)周期逐漸延長(zhǎng)，直至異位心律消失，這種現(xiàn)象稱(chēng)為冷卻現(xiàn)象（cooling phenomenon）?！蛾惽鍐⑿碾妶D學(xué)》925頁(yè)

二、手風(fēng)琴樣效應(yīng)

 心電圖的手風(fēng)琴樣效應(yīng)(accordion-—like effect,或Concertina effect)可能最早于1940年由Ohnell氏提出,并予以命名。它通常系指QRS波群由寬變窄或由窄變寬,猶如手風(fēng)琴音箱的閉合和拉開(kāi)時(shí)的一種現(xiàn)象。這種心電現(xiàn)象又稱(chēng)為手風(fēng)琴(樣)折迭(accordionfolded)的心電圖。QRS波出現(xiàn)進(jìn)行性增寬和進(jìn)行性變窄的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，宛如手風(fēng)琴音箱的拉開(kāi)和合攏的一種現(xiàn)象，故稱(chēng)之為手風(fēng)琴樣效應(yīng)（concertina effect）。也有人將此種現(xiàn)象延伸至P波、P-R間期、ST段和T波上。

   手風(fēng)琴效應(yīng)見(jiàn)于多種心律失常，發(fā)生機(jī)制各不相同

1、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)逐漸加重，見(jiàn)于竇性心律逐漸增速或自律性房性心動(dòng)過(guò)速伴發(fā)“溫醒效應(yīng)”

2、室性異位起搏點(diǎn)與竇性起搏點(diǎn)競(jìng)相控制心室，室性起搏點(diǎn)控制心室的成份逐漸增加，最后可完全控制心室。

3、束支阻滯發(fā)生文氏型傳導(dǎo)阻滯，特別是直接顯示性。

4、預(yù)激綜合征患者心室預(yù)激成份逐漸增加。

產(chǎn)生機(jī)制有：① 旁路傳導(dǎo)速度不變，正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生文氏現(xiàn)象，文氏周期開(kāi)始，激動(dòng)沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，引起心室除極所占的比例較大，而從旁路下傳引起心室除極所占比例較小，預(yù)激波較小。在以后的心搏中房室傳導(dǎo)速度遞減，激動(dòng)沿旁路下傳心室所占比例增大，預(yù)激波逐漸增大，QRS波逐漸增寬，由不完全預(yù)激綜合征過(guò)渡到完全性預(yù)激綜合征圖形。直至房室傳導(dǎo)中斷一次，結(jié)束一次文氏周期。②旁路發(fā)生了文氏現(xiàn)象，而正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)速度正常，預(yù)激綜合征的QRS波群發(fā)生由寬變窄，再由窄變寬的預(yù)激綜合征圖形。③旁路與正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)同步發(fā)生文氏現(xiàn)象。兩種情況巧合的機(jī)會(huì)少見(jiàn)。④存在多條旁路，因前傳不應(yīng)期與傳導(dǎo)速度不一樣，產(chǎn)生不同形態(tài)的預(yù)激波。甚至手風(fēng)琴效應(yīng)。⑤預(yù)激綜合征合并一側(cè)束支阻滯呈文氏現(xiàn)象。⑥預(yù)激綜合征與加速的室性并行心律形成一系列形態(tài)不同的室性融合波。⑦預(yù)激綜合征合并心房纖顫伴不同程度的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

有時(shí)也指在不同心率下出現(xiàn)的3相傳導(dǎo)阻滯、4相傳導(dǎo)阻滯，心電圖表現(xiàn)為間歇性束支或分支傳導(dǎo)阻滯。

預(yù)激綜合征患者竇性激動(dòng)可同時(shí)通過(guò)旁路和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，形成室性融合波，有時(shí)竇性激動(dòng)通過(guò)旁路下傳控制心室的范圍逐漸增大（通過(guò)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳控制心室的范圍逐漸減少），最后由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生功能性阻滯（可能由于蟬聯(lián)現(xiàn)象），竇性激動(dòng)完全由旁路下傳至心室。

心電圖表現(xiàn)為P-R間期逐漸縮短，QRS波群逐漸增寬，△波愈來(lái)愈明顯，隨著QRS波群變化，出現(xiàn)繼發(fā)性復(fù)極變化，ST段逐漸壓低，T波逐漸倒置。

三、不完全性預(yù)激波和完全預(yù)激波

不完全性預(yù)激波指竇性激動(dòng)沿旁路及正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳共同產(chǎn)生心室除極，產(chǎn)生的室性融合波，預(yù)激波位于QRS起始部，占時(shí)間30~60ms,預(yù)激波振幅較小。

完全預(yù)激波：指竇性激動(dòng)全部沿旁路激動(dòng)全部心室肌，其機(jī)制可能是AVN-HPS不應(yīng)期長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度慢或發(fā)生一度至三度房室阻滯，整個(gè)QRS波都是預(yù)激波，QRS時(shí)限160ms，QRS波振幅異常增大。

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