急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的延遲再灌注是影響預(yù)后的最主要因素。由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療資源分布的不平衡，導(dǎo)致治療延誤的因素很多，致使STEMI患者的再灌注治療時間遠未達到D-to-B應(yīng)控制在90分鐘以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)。北京的急診胸痛注冊研究顯示即使在醫(yī)療技術(shù)水平相對較高的北京大型醫(yī)院，平均B-to-B時間仍在138分鐘，與國際先進水平的差距非常大。
2010年10月歐洲心血管病學(xué)會和心胸外科學(xué)會共同發(fā)布了《歐洲心肌血運重建聯(lián)合指南》，該指南提出對于STEMI患者，應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸（FMC）后2小時內(nèi)完成急診PCI，將原來的D-to-B為90分鐘的標(biāo)準(zhǔn)改為FMC-to-B為120分鐘。FMC-to-B包括了患者到達具備急診介入手術(shù)條件的醫(yī)院之前的基層醫(yī)院急救和轉(zhuǎn)運過程。因此，如何將急救服務(wù)從優(yōu)化院內(nèi)救治流程延伸到院前急救和轉(zhuǎn)運將是各大PCI中心所面臨的課題。胸痛中心只有全程關(guān)注從發(fā)病到開通梗死相關(guān)血管的各個環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科（包括120急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，F(xiàn)MC-to-B才可能達標(biāo)。
1．縮短自癥狀出現(xiàn)至接觸醫(yī)務(wù)人員的時間
延遲的原因主要是由于患者缺乏STEMI 的基本常識和警惕性。政府應(yīng)承擔(dān)更多的責(zé)任，應(yīng)重視公共教育，通過廣播、電視機、網(wǎng)絡(luò)等媒介加大宣傳力度。在社區(qū)應(yīng)提供急救裝置普及胸痛知識增加公眾對冠心病尤其是STEMI 相關(guān)知識的教育，在中學(xué)、大學(xué)中開設(shè)胸痛急救課程，并進行簡易急救器械使用的培訓(xùn)。使人民群眾在胸痛癥狀發(fā)生或周圍人群出現(xiàn)胸痛時，能提高警惕并立即就診或撥打急救電話。其次，加強對我國EMS 系統(tǒng)的建設(shè)和培訓(xùn)，提高EMS 的反應(yīng)速度，增強急救醫(yī)生對STEMI的診斷和處理能力，能立即做出初步診斷、進行規(guī)范化救治并轉(zhuǎn)運至合適的醫(yī)療機構(gòu)。
2. 縮短再灌注時間
具備直接PCI 條件的醫(yī)院必須優(yōu)化救治流程并縮短每個環(huán)節(jié)的時間。首先，必須建立介入治療團隊“7天-24h”值班制度，能在規(guī)定的時間內(nèi)啟動導(dǎo)管室。其次，優(yōu)化患者從進入醫(yī)院大門到球囊擴張的流程，其中繞行急診科和繞行CCU 是最有效的優(yōu)化措施。根據(jù)我們的經(jīng)驗，若能從救護車上啟動導(dǎo)管室，實行繞行急診科、同時繞行CCU 方案可進一步縮短救治時間。
不具備直接PCI 條件的醫(yī)院應(yīng)采取就地溶栓。STEMI 患者行直接PCI 是最有效的再灌注手段，選擇何種再灌注方式，應(yīng)該根據(jù)STEMI 患者發(fā)病時間、危險分層、醫(yī)院的救治能力、出血風(fēng)險及轉(zhuǎn)運時間等綜合考慮?？傮w原則是若不能在120分鐘內(nèi)實施轉(zhuǎn)運PCI，則先溶栓再轉(zhuǎn)運。
積極進行轉(zhuǎn)運PCI。我國《2010年急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》建議，就診醫(yī)院無行直接PCI 條件，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病3～12 h 的STEMI 患者，推薦轉(zhuǎn)運PCI。高危STEMI 患者就診于不能行直接PCI 的醫(yī)院時，可在溶栓或抗栓治療同時盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI 的醫(yī)院或請經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生到缺乏經(jīng)驗但有設(shè)備的醫(yī)院就地行PCI。這些措施對于發(fā)病>3 h、年齡>75 歲、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者獲益尤為明顯。
對于溶栓失敗者，應(yīng)行補救性PCI，因此，盡快轉(zhuǎn)運十分重要。多項研究（包括CARESS、TRANSFER-AMI、NORDISTEMI、CARESS-in-AMI）顯示，接受急診溶栓的高?；颊?，溶栓后盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI的中心進行直接PCI，比等待溶栓失敗后再行挽救性PCI獲益更多。2010年ESC的PCI指南將溶栓成功后3～24 h內(nèi)常規(guī)行血管造影和PCI 列為I/A 類適應(yīng)證，強調(diào)溶栓后應(yīng)常規(guī)行冠狀動脈造影。
轉(zhuǎn)運PCI 的時間延遲主要取決于三個階段，包括轉(zhuǎn)出醫(yī)院延遲、轉(zhuǎn)運過程延遲和接受醫(yī)院延遲，每一階段延遲都會造成轉(zhuǎn)運PCI 時間延遲。單獨解決上述三個階段某一環(huán)節(jié)的延遲均不能達到滿意的結(jié)果，最佳的方案為同時縮短三個階段的延遲。美國的經(jīng)驗就是建立區(qū)域性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)，即無PCI 條件的基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與有PCI 條件的醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，并與當(dāng)?shù)氐木茸o中心聯(lián)系，盡量將STEMI 患者在發(fā)病早期送至可行PCI 的醫(yī)院進行治療，使STEMI 患者在“合適的時間被送至合適的醫(yī)院接受合適的治療”，這就是建立胸痛中心的基本理念。美國胸痛中心的發(fā)展已為胸痛患者贏得了時間、改善了預(yù)后、挽救了生命。而我國胸痛中心仍處于初級階段，只有少數(shù)幾家醫(yī)院成立了胸痛中心，但多僅僅是為STEMI患者建立了院內(nèi)綠色通道。實際上，胸痛中心的意義是要建立與基層醫(yī)院的一種聯(lián)動機制，讓區(qū)域內(nèi)的所有STEMI 患者都能得到及時有效的救治，而不是PCI中心在醫(yī)院坐等患者的到來。
我們未來的主要工作是在胸痛中心的基礎(chǔ)上逐步建立完善的胸痛急救物聯(lián)網(wǎng)，希望能將該模式在我市得到推廣，建立規(guī)范化的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，以推動STEMI整體救治水平的提高。
胸痛中心的醫(yī)務(wù)人員只要遵循標(biāo)準(zhǔn)的胸痛診治流程救治STEMI患者，并在實踐中逐步優(yōu)化流程，使用比現(xiàn)有策略更有效的組織方法，盡可能縮短從發(fā)病到再灌注的每一個環(huán)節(jié)的時間，就一定能使我國每個STEMI病人總的FMC-to-B時間達到指南要求的時間。展望未來，盡管面臨巨大挑戰(zhàn)，但我們?nèi)詫⒉恍概Α?/p>
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