法國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（FICS）近期發(fā)布了“成人心源性休克管理專家建議”，旨在為臨床醫(yī)師管理重度心源性休克提供參考，相關(guān)內(nèi)容于2015年7月在線發(fā)表在Ann Intensive Care雜志上。
與感染性休克不同，就重度心源性休克的管理而言，目前尚無國(guó)際性建議。最近歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的急性心力衰竭管理指南包含心源性休克的管理，但該指南不太適用于重癥醫(yī)師，并且部分內(nèi)容有些陳舊（如血管升壓藥的應(yīng)用）。最近的國(guó)際性指南中亦無針對(duì)重度心源性休克的特殊管理方案，因此，F(xiàn)ICS發(fā)布了“成人心源性休克管理專家建議”。專家強(qiáng)調(diào)，心源性休克為一種罕見疾病，其管理需要多學(xué)科、富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同合作。值得注意的是，每個(gè)專業(yè)醫(yī)學(xué)中心必須能夠提供多學(xué)科所需的技能和設(shè)備，這些科室包括介入心臟科、麻醉科、胸外科、血管外科、重癥監(jiān)護(hù)科、放射科（介入性血管操作）、循環(huán)支持移動(dòng)單元（circulatory support mobile unit）。
專家建議的制定采用建議評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)的分級(jí)（Grading ofRecommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）法，建議強(qiáng)度分為強(qiáng)烈同意和弱同意。專家建議內(nèi)容主要涉及以下15個(gè)方面，包括定義、流行病學(xué)、心肌梗死致心源性休克的管理、監(jiān)測(cè)、血管活性藥物應(yīng)用、院前管理、心搏驟停后心源性休克的管理、機(jī)械支持、一般治療、手術(shù)治療、藥物毒性致心源性休克的管理、心源性休克并發(fā)終末期心力衰竭的管理、休克后治療、其他原因所致心源性休克的管理和醫(yī)學(xué)管理路徑。
心源性休克的定義
心源性休克是由心輸出量下降所致的嚴(yán)重終末器官低灌注狀態(tài)。心源性休克的嚴(yán)重程度不同，可從輕度低灌注至嚴(yán)重休克。
心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：① 收縮壓<90 mm="" hg持續(xù)30=""><65 mm="" hg持續(xù)30="" min或需要應(yīng)用血管升壓藥使血壓≥90="" mm="" hg；②="" 肺充血或左心室充盈壓升高；③="" 器官灌注受損，至少出現(xiàn)下列一種情況：a.精神狀態(tài)改變；b.="" 四肢末端冷、皮膚潮濕；c.="" 少尿；d.="">
流行病學(xué)
1.對(duì)于心源性休克患者，應(yīng)常規(guī)明確冠狀動(dòng)脈原因（強(qiáng)烈同意）。
急性心肌梗死致心源性休克的管理
1.對(duì)于所有心肌梗死患者，均應(yīng)明確其病情進(jìn)展為心源性休克的預(yù)測(cè)因素，對(duì)于心率>75次/min和有心力衰竭癥狀的患者尤為如此（強(qiáng)烈同意）。
2.對(duì)于急性心肌梗死致心源性休克患者，均需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影，然后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，如血管成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，不需考慮上述操作與胸痛發(fā)作的間隔時(shí)間（強(qiáng)烈同意）。
3.對(duì)于急性心肌梗死致心源性休克患者和可能進(jìn)展為心源性休克的心肌梗死患者，應(yīng)將其轉(zhuǎn)至專門醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行管理，這些醫(yī)學(xué)中心應(yīng)完全具備進(jìn)行心臟支持操作的能力，如進(jìn)行介入治療或心臟手術(shù)；或?qū)⑵滢D(zhuǎn)至與專業(yè)醫(yī)學(xué)中心聯(lián)網(wǎng)的冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)中心進(jìn)行管理，以便在進(jìn)行緊急血運(yùn)重建后制定后續(xù)轉(zhuǎn)診計(jì)劃（強(qiáng)烈同意）。
重癥監(jiān)護(hù)治療中的監(jiān)測(cè)
1.應(yīng)置入動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓（強(qiáng)烈同意）。
2.若患者未接受腎上腺素治療，應(yīng)重復(fù)分析血漿乳酸水平，評(píng)估治療期間休克是持續(xù)存在還是得以糾正（強(qiáng)烈同意）。
3.應(yīng)重復(fù)測(cè)量一些器官（如肝臟和腎臟）的功能標(biāo)志物（強(qiáng)烈同意）。
4.可通過置入上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管間歇性（采集血樣本）或持續(xù)性（通過光纖探頭）測(cè)量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）（強(qiáng)烈同意）。
5.不需測(cè)量中心靜脈壓，因?yàn)槠錅y(cè)量方法受到限制，其作為前負(fù)荷和前負(fù)荷依賴性標(biāo)志物亦存在一定的局限性（弱同意）。
6.對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳的難治性休克患者，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和ScvO2（強(qiáng)烈同意）。
7.對(duì)于合并右心室功能障礙的難治性心源性休克患者，建議置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管（弱同意）。
8.對(duì)于初始治療效果不佳的心源性休克患者，若無機(jī)械支持、且合并顯著右心室功能障礙，建議通過經(jīng)肺熱稀釋監(jiān)測(cè)或脈波分析持續(xù)性或間歇性測(cè)量混合中心靜脈血氧飽和度（SvO2）和ScvO2（弱同意）。
9.常規(guī)進(jìn)行（經(jīng)胸或經(jīng)食道）超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心源性休克的原因，并協(xié)助后續(xù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥（如心包填塞）（強(qiáng)烈同意）。
重癥監(jiān)護(hù)治療中血壓和心輸出量的管理
1.給予正性肌力藥和血管升壓藥，使MAP≥65 mm Hg，若患者有高血壓疾病史，可使MAP達(dá)到更高水平。
2.對(duì)于心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素，以恢復(fù)灌注壓（強(qiáng)烈同意）。
3.腎上腺素可作為多巴酚丁胺聯(lián)合去甲腎上腺素治療的替代方案，但其可增加心律失常、心動(dòng)過速和高乳酸血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（弱同意）。
4.對(duì)于心源性休克患者，可給予多巴酚丁胺治療低心輸出量（強(qiáng)烈同意）。
5.磷酸二酯酶抑制劑或左西孟坦不可作為一線治療（強(qiáng)烈同意）。
院前管理與急診管理
1.對(duì)于無明顯原因的休克，院前管理時(shí)應(yīng)考慮到心源性休克的可能性，并應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（強(qiáng)烈同意）。
2.在院前管理中，若出現(xiàn)高舒張壓，則提示心室射血功能下降，并誘發(fā)低血容量或心力衰竭（強(qiáng)烈同意）。
3.在院前管理中，若未出現(xiàn)急性肺水腫或右心室超負(fù)荷癥狀，則進(jìn)行容量擴(kuò)張需慎重（強(qiáng)烈同意）。
4.在院前管理和急診管理中，若應(yīng)用血管升壓藥，首選去甲腎上腺素（弱同意）。
5.進(jìn)行氣管內(nèi)插管和輔助通氣無特殊適應(yīng)證，除外右心室梗死為相對(duì)禁忌證（弱同意）。
6.冠狀動(dòng)脈血管造影應(yīng)根據(jù)確定的方案進(jìn)行（撥打電話進(jìn)行聯(lián)系、直接進(jìn)入造影室、理想情況為由重癥醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)后管理）（強(qiáng)烈同意）。
7.醫(yī)療急救中心應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行管理（強(qiáng)烈同意）。
心源性休克與心搏驟停
（略，需全文PDF，請(qǐng)回復(fù)此微信，與《麻醉學(xué)大查房》編輯部聯(lián)系）
循環(huán)支持
（略，需全文PDF，請(qǐng)回復(fù)此微信，與《麻醉學(xué)大查房》編輯部聯(lián)系）
一般治療
1.對(duì)于心源性休克患者，若存在左束支傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波群，實(shí)現(xiàn)心室再同步亦有可能（弱同意）。
2.對(duì)于伴心律失常（心房顫動(dòng)）的心源性休克患者，恢復(fù)竇性心律或恢復(fù)竇性心律失敗后減慢心率對(duì)其有益（強(qiáng)烈同意）。
3.對(duì)于心源性休克患者，若存在適應(yīng)證，應(yīng)給予常規(guī)劑量抗血栓藥物，但可增加出血風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈同意）。
4.對(duì)于心源性休克患者，不應(yīng)使用硝基血管擴(kuò)張劑（強(qiáng)烈同意）。
5.若心源性休克伴肺水腫，可繼續(xù)應(yīng)用或開始應(yīng)用利尿劑（弱同意）。
6.對(duì)于心源性休克患者，不應(yīng)使用β阻滯劑（強(qiáng)烈同意）。
7.對(duì)于缺血性心源性休克患者，急性期應(yīng)將血紅蛋白水平維持在100 g/L（弱同意）。
8.若心源性休克并非由缺血原因引起，則應(yīng)將血紅蛋白水平維持在>80 g/L（弱同意）。
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