血脂正常需吃調(diào)脂藥嗎
文/李長玉 主任醫(yī)師 解放軍404醫(yī)院
李先生患冠心病多年，到醫(yī)院復(fù)診時(shí)血脂檢查正常，但是醫(yī)生還是給他開了降脂藥。他很納悶，為何血脂正常還要服調(diào)脂藥?醫(yī)生給他作了解釋。
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血脂增高是否會很快發(fā)展成冠心病
雖然高脂血癥和心腦血管疾病密切相關(guān)，但從臨床上看，血脂增高不一定馬上就會引起心腦血管疾病。它有一個相當(dāng)長的病理變化過程，當(dāng)這種改變發(fā)展到一定程度時(shí)，才會引起心腦血管等疾病的發(fā)生。若是60歲以上的老年人，血脂增高又不積極治療，一般5到10年后可能發(fā)展成冠心病或腦血管病。因此，對于年齡大有高血脂遺傳傾向，家族中有心血管病的患者，即是尚沒有發(fā)生心腦血管病，血脂也可能增高，也需要進(jìn)行非藥物或調(diào)脂藥的治療。
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血脂增高在什么情況下可以不吃降脂藥
血脂增高多與人們的生活飲食習(xí)慣和遺傳傾向有關(guān)。在血脂增高初期，低密度脂蛋白膽固醇（LD-CL）＜3.4 毫摩爾／升，沒有高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病，特別是青年人和絕經(jīng)期的婦女，可以通過用改變生活方式和飲食習(xí)慣，戒煙限酒，堅(jiān)持運(yùn)動，減輕肥胖等非藥物措施來調(diào)整血脂，不必馬上就吃降脂藥。3個月后復(fù)查若LD-CL≥毫摩爾／升3.4毫摩爾／升，則需要吃調(diào)脂藥。
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血脂增高何種情況下需要吃降脂藥
對于已發(fā)生了高血壓、冠心病、糖尿病及動脈粥樣硬化病等，或者年齡＞ 50歲，或者高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.1毫摩爾／升；或（LDL-C）≥3.4毫摩爾／升，就應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下控制飲食，堅(jiān)持運(yùn)動，同時(shí)進(jìn)行積極的降脂藥物治療，將血脂維持在理想水平。研究證實(shí)，血脂水平與局部動脈斑塊對血管的阻塞程度、斑塊的穩(wěn)定性在某個時(shí)間段并沒有正比關(guān)系。也就是說，即使血脂正常，也不代表局部組織硬化斑塊正常。所以，即使血脂不高，只要是患有冠心病、心肌梗死、糖尿病、腦卒中等高危人群，就要給他調(diào)脂脂藥治療，以減少心腦血管突發(fā)事件的發(fā)生。
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降脂治療LDL-C降到何種程度為好
國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，經(jīng)過10個月的降脂治療，把LDL-C 降到1.64毫摩爾／升，將有78%患者的冠狀動脈硬化斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn)。LDL-C每降低1毫摩爾／升，心血管風(fēng)險(xiǎn)事件降低22%。因此，我國2016年指南建議將動脈粥樣硬化患者的LDL-C 降到1.8毫摩爾／升以下。2017年國外指南提出了分層降脂目標(biāo)：對于患有糖尿病，慢性腎臟病患者，LDL-C降到2.6毫摩爾／升以下；對于患有急性冠脈綜合征，或患毫摩爾／升有冠狀動脈、頸動脈和四肢血管病，或嚴(yán)重的糖尿病、慢性腎病4期患者，LDL-C應(yīng)降到1.8毫摩爾／升甚至1.4毫摩爾／升。
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降脂治療多長時(shí)間為1療程
目前所有的指南中都尚沒有降脂治療療程的建議。但一般認(rèn)為，在沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，需要吃調(diào)脂藥5年再觀察療效。若是患有冠心病、心肌梗死、肥胖、糖尿病、腦卒中等高危人群，則需要終身治療。因此，決不要一測血脂正常就停藥，恢復(fù)原來的不良飲食習(xí)慣和生活方式，否則血脂又會反彈升高。高血脂所導(dǎo)致的不良后果是緩慢產(chǎn)生的，千萬不要因?yàn)槟壳皼]有明顯的癥狀和不適而忽視對它的治療，如果等到出現(xiàn)了并發(fā)疾病再進(jìn)行治療，那就為時(shí)已晚了。
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阿司匹林是否能降脂
有的開始診斷冠心病的患者只是服用阿司匹林和中成藥，又因?yàn)檠钦５?，他們就沒有用他汀類降脂藥物。另一部分人是聽說他汀藥引起橫紋肌溶解癥更是不敢吃，只是隔三差五吃一點(diǎn)，血脂已經(jīng)正常就停用了他汀。有些個明星名人、領(lǐng)導(dǎo)人就是這樣突然發(fā)生心肌梗死倒下了，教訓(xùn)是極其深刻的。
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調(diào)脂藥物是否能穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊
專家認(rèn)為，心腦血管病突發(fā)事件發(fā)生的決定因素取決于動脈血管內(nèi)粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，而并非血管狹窄的程度。不穩(wěn)定斑塊的表面容易出現(xiàn)破潰并導(dǎo)致急性血栓形成，造成缺血性中風(fēng)、急性心肌梗死等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥。實(shí)踐證明，他汀類藥物能使已經(jīng)形成的動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展減緩，甚至減退，從而打破了冠心病不可逆轉(zhuǎn)的傳統(tǒng)觀念，由此引發(fā)的一場“血脂革命”。臨床發(fā)現(xiàn)他汀類藥物除調(diào)脂作用外，還能降低炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白，使炎性細(xì)胞的數(shù)量減少，斑塊穩(wěn)定，管腔擴(kuò)大，可使心梗后做再通手術(shù)者病死率下降36%，再次心梗的發(fā)生率下降39%。
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他汀類藥物是否能減少心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生
臨床發(fā)現(xiàn)，過去治療不穩(wěn)定心絞痛患者，主要是通過降低血壓、擴(kuò)張血管、抗炎、抗凝、減少回心血量等治療措施，療效欠佳。當(dāng)加入調(diào)脂藥物洛伐他汀后療效增高。因此，凡是患有不可治愈的冠心病、心肌梗死、糖尿病、腦卒中等高危人群，都需要終身服用他汀類調(diào)脂藥，以減少心腦血管病突發(fā)事件的發(fā)生。
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他汀類藥物是否有好壞之別
氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、羅伐他汀是最為經(jīng)典和有效的降脂藥物。他汀類藥物除具有調(diào)節(jié)血脂作用外，在急性冠狀動脈綜合征患者中早期應(yīng)用，能夠抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，延緩動脈粥樣硬化程度、抗炎、保護(hù)神經(jīng)和抗血栓等。他汀藥沒有哪種最好哪種最差的說法，最重要的是適合患者病情和掌握好他汀藥劑量；還要注意6%效應(yīng)問題，即在療效不佳時(shí)不要無限地加大劑量，劑量加一倍療效只加6%，此時(shí)最好的辦法是他汀藥與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合使用，可使LDL-C降低20%。
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