遇到難治性高血壓，怎么辦？
在高血壓管理與治療過程中，有很大一部份患者血壓通過各種手段與超過三種不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療都很難達(dá)標(biāo)，臨床稱之為難治性高血壓；面對(duì)這個(gè)群體、我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)與治療呢？本文將帶來詳細(xì)、前沿、專業(yè)解讀。
藥物選擇不當(dāng)： 高血壓發(fā)病機(jī)制存在異質(zhì)性， 在用藥選擇時(shí)應(yīng)針對(duì)患者的發(fā)病機(jī)制， 堅(jiān)持個(gè)體化原則。
對(duì)于容量負(fù)荷增加、 交感興奮、 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活的患者， 須針對(duì)性用藥或有側(cè)重地增加某類藥物的劑量。例如高血壓伴慢性腎臟疾病、 糖尿病， 或老年患者， 常為鹽敏感型， 有排鈉利尿功能減退或治療中代償性鈉水潴留， 應(yīng)優(yōu)先選擇利尿劑， 否則患者血壓難以達(dá)標(biāo)。
不同年齡、 不同病理階段的患者， 血壓升高有不同特點(diǎn)。老年人多以收縮壓 （SBP） 升高為主， 應(yīng)予以鈣拮抗劑 （CCB）、 利尿劑； 而中青年多以舒張壓 （DBP） 升高為主， β受體阻滯劑、 非二氫吡啶類CCB、 α受體阻滯劑可能療效更好。
即便是同類藥物， 亦要根據(jù)不同藥理學(xué)特性正確選擇。如尼莫地平屬脂溶性， 可通過血腦屏障， 擴(kuò)張腦血管作用好， 但外周血管選擇性差， 若用此藥降壓則難以達(dá)標(biāo)。
同理， 在利尿劑中 （如無反指征） 應(yīng)首選噻嗪類（樣） 利尿劑。袢利尿劑雖利尿作用強(qiáng)， 但持續(xù)時(shí)間短， 降壓作用差， 一般僅用于合并腎功能不全或心力衰竭時(shí) （部分患者使用噻嗪類利尿劑無效， 而改用袢利尿劑或有效）。
另外， 同類不同種降壓藥的作用亦有一定差異。因此， 對(duì)于難治性高血壓的選擇用藥， 應(yīng)結(jié)合患者的致病機(jī)制、 血壓升高類型、 降壓藥物的藥理學(xué)特性， 優(yōu)化選擇。
劑量不足： 因顧慮經(jīng)濟(jì)問題或藥物的不良反應(yīng)等， 我國(guó)人群使用降壓藥物一般劑量相對(duì)較小。但對(duì)于一些體表面積很大、 肥胖或血壓難控制者， 應(yīng)有選擇性地增加藥物劑量。須注意，平時(shí)小劑量的利尿劑， 將不適用于一些難治性高血壓患者的治療。
聯(lián)合用藥不合理： 聯(lián)合用藥合理與否將影響降壓療效， 其基本原則應(yīng)為不同機(jī)制聯(lián)合， 以協(xié)同降壓作用， 并盡可能相互降低不良反應(yīng)。對(duì)難治性高血壓最常用的聯(lián)合方案是CCB與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI） 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及利尿劑， 同時(shí)根據(jù)患者交感活性選擇抑交感藥物。
但在臨床實(shí)踐中， 聯(lián)合用藥的不合理現(xiàn)象很常見， 主要是使用了指南中不常規(guī)推薦的聯(lián)合方案， 如ACEI與ARB、 ACEI （或ARB） 與β受體阻滯劑及中樞抑制劑聯(lián)合； 更有甚者， 選擇同類中不同種藥物的聯(lián)合， 如尼莫地平與氨氯地平。
服藥時(shí)間不當(dāng)： 目前大多數(shù)患者使用長(zhǎng)效降壓藥， 其特點(diǎn)是起效及達(dá)峰時(shí)間相對(duì)較慢； 而部分患者急于降壓顯效， 或未遵醫(yī)囑，致使許多每周隨訪1次的患者， 每次血壓不達(dá)標(biāo)就換一種方案。長(zhǎng)此以往， 將人為地造成血壓不達(dá)標(biāo)。
臨床醫(yī)生應(yīng)向患者作好解釋與就診后囑咐工作，勸其耐心觀察， 可在原有治療基礎(chǔ)上加大劑量或聯(lián)用降壓起效較快的藥物， 堅(jiān)持在患者服藥2周左右進(jìn)行隨訪并調(diào)整劑量， 除非有無法耐受的不良反應(yīng)或確認(rèn)降壓完全無效， 否則不宜頻繁換藥。
患者盡管使用的是長(zhǎng)效降壓藥， 但現(xiàn)有長(zhǎng)效藥很少有百分之百的谷峰比值 （T/P）。因此， 對(duì)于難治性高血壓患者， 凡是服用2倍以上劑量或2種以上藥物， 均鼓勵(lì)其分次服用 （一般日服兩次）， 每次服藥時(shí)間宜在血壓 “峰值” 到來前2小時(shí)左右 （如晨起6、 7時(shí)及午后2時(shí)）， 這種 “錯(cuò)峰” 服藥， 有助于控制 “晨峰現(xiàn)象” 及夜間高血壓。當(dāng)然， 可根據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓規(guī)律來調(diào)整患者的服藥時(shí)間。
α受體阻滯劑： 常用的α受體阻滯劑包括外周α1受體阻滯劑 （如特拉唑嗪、 哌唑嗪、 多沙唑嗪） 及中樞降壓藥 （如可樂定）， 此類藥物降壓作用強(qiáng)， 不良反應(yīng)不大。對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （OSAHS）患者， 睡前服用外周α1受體阻滯劑， 在理論上可有效抑制因OSAHS引起的交感興奮， 尤其對(duì) “非杓型” 血壓及“晨峰” 現(xiàn)象有效。中樞降壓藥對(duì)OSAHS患者無益。
醛固酮受體拮抗劑： 醛固酮受體拮抗劑是處理難治性高血壓的常用藥物，對(duì)以醛固酮增多 （原發(fā)性或繼發(fā)性） 為主的難治性高血壓尤為有效。此類藥物一般使用劑量不大， 否則易致男性乳腺發(fā)育；與噻嗪類（樣） 利尿劑合用， 能避免引起低鉀血癥。
鈉通道阻滯劑： 與螺內(nèi)酯不同， 阿米洛利屬保鉀利尿劑， 不阻滯醛固酮受體， 而通過影響腎上皮鈉通道受體發(fā)揮排鈉保鉀作用。人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不多， 有研究顯示原發(fā)性高血壓可能與腎上皮鈉通道基因多態(tài)性相關(guān)。歐美高血壓指南在難治性高血壓治療中，均引用了關(guān)于阿米洛利與螺內(nèi)酯的對(duì)照研究， 結(jié)果顯示， 阿米洛利降壓療效優(yōu)于等效劑量的螺內(nèi)酯。
硝酸酯類： 硝酸酯類藥物主要用于治療冠心病，而非常規(guī)降壓藥， 但其經(jīng)肝代謝后在血管壁產(chǎn)生一氧化氮（NO）， 使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP） 水平升高， 降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2 +濃度， 具有直接或間接擴(kuò)血管作用。因此， 可試用于難治性高血壓患者的治療。
血管擴(kuò)張劑： 至于單純血管擴(kuò)張劑 （如肼屈嗪），循證證據(jù)少， 不良反應(yīng)大，此類藥在國(guó)內(nèi)已難覓蹤影。
近年來， 尚無用于難治性高血壓治療的新藥。在抗高血壓的少數(shù)幾種新藥中， 如腎素抑制劑 、 內(nèi)皮素受體拮抗劑、醛固酮合成酶抑制劑等， 僅阿利吉侖在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)注冊(cè)。因此， 這些藥物的降壓療效有待驗(yàn)證。然而， 針對(duì)難治性高血壓的非藥物療法， 盡管大都認(rèn)為經(jīng)皮電刺激術(shù)降壓療效不肯定， 但采用經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓值得期待 。
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