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來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道
高血壓是世界上最常見(jiàn)的慢性病，也是導(dǎo)致殘疾和早發(fā)死亡的主要危險(xiǎn)因素。全球大約有10億成年人受其影響，約占全球傷殘調(diào)整生命年（DALY）的9%，每年死亡人數(shù)超過(guò)900萬(wàn)[1,2]。
良好的血壓控制可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，如卒中、冠狀動(dòng)脈疾病、慢性腎臟疾病、心力衰竭以及相應(yīng)的心血管死亡事件。然而，不幸的是，相當(dāng)一部分接受治療的高血壓患者未能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的血壓控制[3]。
什么是難治性高血壓？
難治性高血壓（RH） 是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題，目前研究提示， RH 約占高血壓患者人群的 9% ～ 18%[4]。
什么是RH？在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療 4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓值仍在目標(biāo)水平之上， 或至少需要 4 種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為RH[5]。
確定患者是否屬于 RH常需配合采用診室外血壓測(cè)量（家庭血壓測(cè)量及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)），以排除白大衣血壓效應(yīng)以及假性高血壓[6]。
圖1：RH的評(píng)估
難治性高血壓藥物治療原則
RH藥物治療的原則
1.根據(jù)AB/CD聯(lián)合用藥規(guī)則，不同降壓機(jī)制的一線藥物聯(lián)合，如噻嗪類利尿劑、選擇性β1受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）的聯(lián)合[7]（具體見(jiàn)圖2）；
2.利尿劑最大耐受劑量治療；
3.添加醛固酮受體拮抗劑（MRA）治療，如螺內(nèi)酯；
4.髓袢利尿劑只能用于腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/min/1.73 m2的患者；MRAs不能用于存在嚴(yán)重高鉀血癥危險(xiǎn)的患者；
5.二線藥物包括中樞作用的抗高血壓藥物、 α1受體阻滯劑、非二氫吡啶鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪和直接腎素抑制劑阿利吉侖；
6.避免將ACEI、ARB和/或阿利吉侖聯(lián)合使用對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)產(chǎn)生雙重抑制；
7.阿利吉侖對(duì)糖尿病或慢性腎病患者有很高的副作用，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用;
8.強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑如米諾地爾只能作為最后的治療手段。
圖2：降壓藥聯(lián)合使用建議
難治性高血壓常用藥物給藥方案
當(dāng)患者使用3種或3種以上藥物血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，第四種具體藥物的選擇很大程度上取決于與患者相關(guān)的多種因素，如年齡、藥物耐受性、合并癥以及治療難治性高血壓的潛在機(jī)制。表1總結(jié)了這些藥劑的常用劑量和其他注意事項(xiàng)[8]。
表1：治療難治性高血壓的一線或二線降壓藥的給藥方案
血壓的良好控制能很大程度降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于RH人群的治療更應(yīng)該受到重視。
綜上，目前用于 RH 治療的一線藥物包括噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI/ARB 和 β 受體阻斷劑，近年臨床證據(jù)證實(shí)相對(duì)于其他藥物，螺內(nèi)酯在 RH 治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)。
參考文獻(xiàn)：
[1] GBD. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2015;2016:1659–724.
[2] WHO. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis. World Health Day. Geneva: World Health Organization Press, 2013.
[3] Noubiap JJ, Nansseu JR, Nyaga UF, et al. Global prevalence of resistant hypertension: a meta-analysis of data from 3.2 million patients. Heart 2019 Jan;105(2):98-105.
[4] 鄭剛. 難治性高血壓的臨床研究新進(jìn)展[J]. 世界臨床藥物, 2018, 39(6).
[5] 《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》
[6] Carey RM，Calhoun DA，Bakris GL，et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-e90.
[7] Wei FF, Zhang ZY, Huang QF, et al. Diagnosis and management of resistant hypertension: state of the art. Nat Rev Nephrol. 2018 Jul;14(7):428-441.
[8] Hwang AY, Dietrich E, Pepine CJ et, al. Resistant Hypertension: Mechanisms and Treatment. Curr Hypertens Rep. 2017 Jul;19(7):56. END
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