本文刊于：中華兒科雜志，2023,61(6) : 558-559
DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20230115-00035
作者：李雯清 白鑫佺 李亞男
單位：吉林大學白求恩第一醫(yī)院小兒呼吸科
通信作者：李亞男，Email：ynli@jlu.edu.cn
封面圖：海天印象 作者：馬子喻 女，11歲 上海協(xié)和雙語學校
摘要
患兒 男，86日齡，因“發(fā)熱4 d，皮疹3 d”收入吉林大學第一醫(yī)院小兒呼吸科?；純河谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39 ℃，口服退熱藥可降至37.4 ℃，偶有咳嗽。后夜間出現(xiàn)充血性皮疹，起初表現(xiàn)為手臂、腿部，逐漸蔓延至軀干部、顏面部。病程中患兒一般狀態(tài)欠佳，進乳差，入院前2 d出現(xiàn)腹瀉，稀、量少，2~3次/d?；純杭案改溉朐盒滦凸跔畈《究乖瓩z測結果呈陽性。患兒既往健康?；純簽槠淠傅?胎第1產，足月剖宮產出生，出生時體重3.70 kg。患兒家族史無特殊。
入院體格檢查：體溫38.0 ℃，脈搏128次/min，呼吸34次/min，體重7.2 kg。神清，精神反應可?；純核闹④|干、顏面部可見大片充血性皮疹。結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側頜下可觸及數枚腫大淋巴結?？诖桨椓衙撈ぃ什砍溲?，可見楊梅舌。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。心律齊，心音可，心前區(qū)未及雜音。手足無硬腫及膜狀脫皮。神經系統(tǒng)查體未見異常。
輔助檢查（括號內為正常值）：血常規(guī)白細胞5.86×109/L［（3.50~9.50）×109/L］，淋巴細胞數2.88×109/L［（1.10~3.20）×109/L］，中性細胞數2.34×109/L［（1.80~6.30）×109/L］，血小板335×109/L［（125~350）×109/L］。紅細胞沉降率 39 mm/1 h（0~15 mm/1 h），D二聚體0.58 mg/L（0~0.50 mg/L）。體液免疫指標 IgA 0.20 g/L（1.0~4.2 g/L），IgG 2.9 g/L（8.6~17.4 g/L），IgM 0.8 g/L（0.3~2.2 g/L）。細胞因子白細胞介素4 3.37 ng/L（0.10~3.00 ng/L），白細胞介素10 15.32 ng/L（2.60~4.90 ng/L）。B超提示雙側頜下淋巴結略增大，左側較大的15 mm×7 mm，右側較大的18 mm×8 mm。胸X線片提示雙肺紋理增強模糊，右肺下野見小片狀密度增濃影，考慮支氣管炎。超聲心動圖顯示右冠狀動脈起始部內徑2.3 mm，遠端內徑1.6 mm，提示右冠狀動脈起始部小型動脈瘤形成，Z值=3.05（<2.5 s）。
診療經過：入院后考慮為川崎病，予開喉劍噴霧劑對癥治療以及支持治療，入院當天發(fā)熱2次，體溫最高38.8 ℃，口服退熱藥后體溫可降至正常。第2天結合患兒臨床表現(xiàn)以及各項檢查結果，修正診斷為新型冠狀病毒感染相關兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（multisystem inflammatory syndrome，MIS），患兒發(fā)熱1次，體溫最高38.0 ℃，口服退熱藥后體溫可降至正常，皮疹較前減輕，予靜脈注射丙種球蛋白2 g/kg、口服阿司匹林腸溶片（10 mg/次，3次/d）。患兒體溫逐漸下降，皮疹較前減退為四肢、軀干、顏面部散在充血性皮疹。住院第5天患兒體溫正常，皮疹消失，口腔黏膜炎癥好轉，復查血常規(guī)血小板497×109/L略升高，C反應蛋白正常，患兒病情平穩(wěn)，出院進行雙嘧達莫、阿司匹林腸溶片口服治療。出院7 d隨訪，患兒一般狀態(tài)良好，血常規(guī)示淋巴細胞比率0.80，中性細胞比率0.14，淋巴細胞數6.67×109/L，中性細胞數1.14×109/L，血小板475×109/L，繼續(xù)給予口服阿司匹林、雙嘧達莫治療。出院2周隨訪，血小板455×109/L。出院1個月隨訪，血小板403×109/L。出院2個月隨訪，患兒冠狀動脈病變已恢復，復查血小板389×109/L，改為口服小劑量阿司匹林治療，繼續(xù)監(jiān)測病情變化。
討論
兒童MIS報道于全球新型冠狀病毒感染流行期間，截至2022年11月28日，美國疾病控制與預防中心共報道9 139例確診病例，其中共74例死亡病例。但是，本病在亞洲人群中少見。兒童MIS可累及多個系統(tǒng)，常見的臨床表現(xiàn)包括高熱、淋巴結病變、多形性皮疹、結膜炎、黏膜病理改變、冠狀動脈擴張。由于兒童MIS是一種與新型冠狀病毒感染相關的新發(fā)現(xiàn)疾病，其長期預后情況尚不明確，但有并發(fā)心功能不全的可能。美國疾病控制與預防中心、英國皇家兒科與兒童健康學院和世界衛(wèi)生組織從發(fā)病年齡、臨床特點、炎癥相關的實驗室檢查以及新型冠狀病毒的感染證據方面對兒童MIS提出了不同的診斷標準。不同的診斷標準對于年齡和發(fā)熱的要求有所不同，但在多系統(tǒng)損傷、炎癥標志物升高、排除其他病原體導致的疾病和與新型冠狀病毒感染相關的證據支持方面達成共識。本例患兒以發(fā)熱4 d合并皮疹3 d為首發(fā)表現(xiàn)，有皮膚黏膜、消化、呼吸、心血管多系統(tǒng)受累。實驗室檢查可見中性粒細胞增多，淋巴細胞減少，紅細胞沉降率 39 mm/1 h，D-二聚體0.58 mg/L?；純杭捌涓改感滦凸跔畈《究乖瓩z測結果陽性。以上臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果符合兒童MIS的診斷標準。兒童MIS的臨床表現(xiàn)與川崎病類似，尚無證據證明兒童MIS是川崎病的一種特殊類型。比較兒童MIS與川崎病，兒童MIS多見于年齡較大的兒童和青少年，而川崎病多發(fā)于嬰幼兒。兒童MIS患兒多為非裔、西班牙裔，而川崎病多見于亞裔。兒童MIS和川崎病雖然都有多器官系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)，但兒童MIS常見消化系統(tǒng)受累，而川崎病患兒很少出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀。兒童MIS的并發(fā)癥常見左心室射血功能下降，但也可見冠狀動脈病變。本例患兒有發(fā)熱、多形性皮疹、楊梅舌、口唇黏膜受累的表現(xiàn)，影像學檢查可見頸部淋巴結腫大，超聲心動圖結果提示右冠狀動脈起始部小型動脈瘤形成，在診斷時易與川崎病混淆。但是，本例患兒存在川崎病少見的消化系統(tǒng)受累癥狀且有新型冠狀病毒的接觸史和感染證據，故排除川崎病，治療過程中修正診斷為兒童MIS。學術界對于兒童MIS的發(fā)病機制尚無定論。Patel認為由于兒童MIS的發(fā)病高峰常在當地新型冠狀病毒感染發(fā)病高峰后幾周內出現(xiàn)，因此兒童MIS可能與感染后機體對病毒的免疫反應有關。本例患兒入院時血常規(guī)檢查無明顯異常，出院后3 d復查血常規(guī)顯示中性粒細胞增多、淋巴細胞減少，為以上觀點提出了佐證?；純簩嶒炇覚z查IgG水平低于正常，推測原因可能為兒童生后3個月左右IgG的生理性下降影響，既往未發(fā)現(xiàn)有文獻報道兒童MIS具有IgG下降的現(xiàn)象，但不能排除與兒童MIS的關聯(lián)，需要進一步深入研究。經過靜脈注射丙種球蛋白治療后，復查時患兒IgG水平已恢復正常。兒童MIS的治療與川崎病的治療類似，治療兒童MIS常用靜脈注射用丙種球蛋白2 g/kg，是治療兒童MIS的一線藥物。糖皮質激素的使用有差異，一般認為若病情無好轉可以加用糖皮質激素（比如甲潑尼龍）。阿司匹林的使用也比較常見，建議治療時常規(guī)使用低劑量阿司匹林［3~5 mg/（kg·d），最大劑量81 mg/d］以防止血栓形成。對于病情危重的患兒可以考慮加用免疫抑制劑、機械通氣、體外膜肺氧合等措施維持生命。本例患兒使用靜脈注射丙種球蛋白、阿司匹林腸溶片以及退熱藥等對癥治療，治療5 d病情緩解，隨訪2個月見冠狀動脈病變已恢復，血小板389×109/L，證實了丙種球蛋白和阿司匹林治療方案對兒童MIS的有效性，但仍需注意長期隨訪心血管系統(tǒng)恢復情況。持續(xù)觀察后續(xù)病情變化。
參考文獻（略）
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