兒童皮疹表現(xiàn)多樣，給臨床診治帶來一定困難。本文總結(jié)自 Medscape 工作人員、一位家庭醫(yī)生以及一位皮膚科醫(yī)生針對 2 例「兒童皮疹」的訪談內(nèi)容。文中對幾種容易混淆的兒童皮疹從發(fā)病年齡、病史、臨床表現(xiàn)等做了鑒別與歸納，簡單實(shí)用，一起來學(xué)習(xí)吧！
病例一
1、病例介紹
患兒為 1 歲女孩，間歇性發(fā)熱 4 天，最高體溫為 39.2°C，服用退熱藥后有改善，另有流涕癥狀。退熱后 1 天后患兒出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，始于胸部，隨后累及頸部和手臂。
圖 1. 皮疹形態(tài)
患兒既往體健，12 月前均按計(jì)劃行免疫接種，尚未進(jìn)行 12 月齡的免疫接種。
體檢過程中，患兒精神狀態(tài)良好，正常玩耍，僅有皮疹，無其他特殊異常。
2、病例討論
根據(jù)上述信息，本例初步可考慮病毒疹和藥疹。通過某些疾病信息可縮小范圍為病毒疹，例如患兒精神狀態(tài)良好、無瘙癢，此外還有熱退疹出的特點(diǎn)，可考慮病毒疹中的幼兒急疹（又稱嬰兒玫瑰疹）。
幼兒急疹是由人皰疹病毒 6 型等引起的病毒疹，疾病嚴(yán)重度和預(yù)后優(yōu)于麻疹等其他病毒性疾病。此病可通過接種疫苗進(jìn)行預(yù)防，若未接種，有時(shí)可見疾病爆發(fā)。
臨床表現(xiàn)方面，經(jīng)典的幼兒急疹常為熱退疹出、精神狀態(tài)良好、飲食和玩耍不受影響。其他伴發(fā)癥狀可能為發(fā)熱和流涕，通常無病態(tài)表現(xiàn)。
幼兒急疹需要與麻疹急性期鑒別。麻疹病情往往更為嚴(yán)重，常于發(fā)疹前 3-4 天發(fā)病，患者可有病態(tài)面容。皮疹通常首發(fā)于面部（圖 2），隨后數(shù)天內(nèi)蔓延至頸部和身體其他部位。皮膚出現(xiàn)后仍有發(fā)熱，可能持續(xù)數(shù)天。
圖 2. 麻疹的發(fā)疹性皮損
除皮疹外，麻疹還有 3 個(gè)特征，國外稱 3C 表現(xiàn)：咳嗽（cough）、結(jié)膜炎（conjunctivitis）和鼻炎/鼻卡他（coryza）（圖 3）。此外，臨床醫(yī)生需檢查患兒口咽部是否存在 Koplik 斑（紅色基底上的灰白色損害），此為麻疹的疾病特異性表現(xiàn)（圖 4）。
圖 3. 患兒結(jié)膜炎和鼻炎
圖 4. Koplik 斑
總之，雖然皮疹形態(tài)本身并不具有特異性，但患兒的精神狀態(tài)、發(fā)熱與發(fā)疹的關(guān)系以及其他表現(xiàn)有助于鑒別幼兒急疹和麻疹。
另一鑒別診斷為風(fēng)疹（圖 5）。部分風(fēng)疹患兒可有 Forchheimer 點(diǎn)，表現(xiàn)為軟腭/懸雍垂部位的小瘀斑，不過不具有診斷特異性。一般來說，風(fēng)疹病程較短，皮疹消退較快。如果是麻疹，皮疹在患病第 3-4 天出現(xiàn)，而風(fēng)疹常在患病當(dāng)日就出現(xiàn)皮疹。
圖 5. 風(fēng)疹的發(fā)疹性皮損
此外需要留意的是藥疹。病史信息對診斷藥疹很關(guān)鍵。本例患兒僅服用退熱藥，發(fā)熱與發(fā)疹的關(guān)系以及其他表現(xiàn)基本可排除藥疹的可能。因?yàn)榉幱锌赡艹霈F(xiàn)藥疹，這就提醒臨床醫(yī)生，嬰幼兒發(fā)疹不一定都是感染所致。
進(jìn)一步討論——如果在上述疾病信息基礎(chǔ)上增加描述，例如若患兒同時(shí)有面頰鮮紅，這將考慮其他更多的可能。
其中首先考慮的是傳染性紅斑，也叫做第五病。此病由細(xì)小病毒 B19 所致，受累患兒精神狀態(tài)良好，面部有扁平鮮紅色皮疹，雙側(cè)對稱，持續(xù) 1-3 天，隨后出現(xiàn)軀干花邊狀或網(wǎng)狀皮損（圖 6）。
圖 6. 傳染性紅斑的拍紅性面頰（a）和網(wǎng)狀/花邊狀皮疹（b）
病例二
1、病例介紹
患兒為 6 歲女孩，既往體健，有低熱和不適 2 天，隨后出現(xiàn)面部皮疹，表現(xiàn)為紅色基底的水皰，皮疹逐漸向胸部等處發(fā)展。
圖 7. 皮損形態(tài)
詢問免疫接種史顯示患兒未曾接種水痘疫苗。
2、病例討論
本例患兒臨床考慮水痘。實(shí)際上并非所有的水皰性損害都是水痘，對于 6 歲的女孩來說，還需要考慮其他的鑒別診斷。
兒童出現(xiàn)水皰時(shí)，需要詢問患兒是否有瘙癢、戶外活動(dòng)史，如果有戶外活動(dòng)，需要考慮蟲咬皮炎（圖 8）的可能。有時(shí)可見大范圍蟲咬皮炎（圖 9），可能由臭蟲、螞蟻、跳蚤、蚊子等叮咬所致。
圖 8. 大皰性蟲咬皮炎（節(jié)肢動(dòng)物叮咬），皮損通常比水痘大
圖 9. 多發(fā)性蟲咬皮炎
另外需要詢問患兒的既往史，若有濕疹病史且新發(fā)皮疹位于原發(fā)性皮膚病基礎(chǔ)上，則要考慮皰疹性濕疹（圖 10）的可能。
圖 10. 皰疹性濕疹，濕疹性斑片基礎(chǔ)上的臍凹性皮疹
最后，需要考慮的是皮疹的分布。例如手足口病，水皰常位于手、足、口等部位（圖 11），通常由手掌和/或足底開始，然后累及口咽。本例患兒皮損先累及面部，隨后累及其他部位，皮疹分布更支持水痘。由此可見，分布位置對疾病的鑒別同樣重要。
圖 11. 手足口病的手部（a）、足部（b）和口腔（c）損害
此外，需要注意水痘本身的特征，即患兒可同時(shí)存在多種類型皮損，包括丘疹、水皰和結(jié)痂等。
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