簡介
喉痙攣是小兒麻醉中最常見的并發(fā)癥之一。如果不能迅速診斷并準確治療，喉痙攣可進一步發(fā)展成完全性氣道阻塞，隨之繼發(fā)缺氧、高碳酸血癥、心動過緩和心臟驟停。所有對兒童施行麻醉的麻醉醫(yī)生，必須對喉痙攣什么時候會發(fā)生及怎樣去處理有一個很好的理解。
學(xué)習(xí)目標：
1. 知曉引發(fā)喉痙攣的危險因素。
2. 識別喉痙攣如何表現(xiàn)。
3. 掌握如何處理和預(yù)防喉痙攣。
病例報告
一個健康的3歲女孩需行腺樣體扁桃體切除術(shù)（扁桃體+腺樣體）。雙親均有吸煙史。手術(shù)前幾天，患者有輕微流涕和輕度的晨起咳嗽，但這些問題已經(jīng)解決。她的術(shù)前檢查都顯示正常。在吸入氧氣、氧化亞氮和七氟醚的麻醉誘導(dǎo)過程中，她很緊張并哭喊。誘導(dǎo)約60秒時，護士為其戴上血壓袖帶和脈搏血氧飽和度探頭，并開始尋找靜脈通路。小女孩開始出現(xiàn)胸部搖擺運動，自主呼吸下呼吸囊沒有活動和無法看到面罩上因呼吸而水霧化。盡管給予患兒抬頦和提下頜，并使面罩良好放置，氣道仍然梗阻。予放置口咽通氣道，并吸入8％七氟醚和100％氧氣進行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）?；純貉躏柡投乳_始下降，呼吸道吸出中等量色清的痰液。此時可以聽到高調(diào)的吸氣性喘鳴，同時她的氧合狀況開始穩(wěn)定下來，之后開始有所改善。在確保靜脈通路和加深麻醉后，病人氣管插管無困難。麻醉以氧氣/氧化亞氮/地氟醚維持，輔以嗎啡、地塞米松、昂丹司瓊。
手術(shù)醫(yī)生確認氣道無血液后，病人在睡眠狀態(tài)并保留自主呼吸下被拔除氣管導(dǎo)管（深麻醉下拔管）。當(dāng)患者即將準備送往恢復(fù)室時，出現(xiàn)喘鳴，隨之伴有靜態(tài)和搖擺的胸部運動。給予患兒 CPAP不能很好起效，患兒出現(xiàn)了輕度紫紺。在送達PACU前，給予靜注丙泊酚1mg/kg具有良好的效果。異丙酚藥效消退后，喘鳴復(fù)發(fā)。這一次，給予靜脈注射1.5mg/kg利多卡因，但在利多卡因進入患兒體內(nèi)之前，靜脈通道意外脫出?，F(xiàn)在病人飽和度開始降低。合適劑量的司可林（琥珀膽堿）已準備，用力托舉下頜以對抗雙邊莖突，通過舌下注射給予琥珀膽堿，同時開放另一條靜脈通路。當(dāng)患者開始有氣體交換時，心率急劇下降。給予0.01mg/kg劑量的阿托品靜脈注射，處理心動過緩。從她的氣道吸出少量血液，最終她順利恢復(fù)并出院回家。
討論
1、引發(fā)喉痙攣的危險因素是什么？
兒童圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的多種危險因素已經(jīng)被確定（弗里克等，2008）。特別是喉痙攣發(fā)病率增加的風(fēng)險因素，包括在家中暴露于二手煙、哮喘、遺傳性過敏癥、較輕的年齡，和氣道手術(shù)。上呼吸道感染也可增加喉痙攣的風(fēng)險，特別是如果呼吸道癥狀已經(jīng)存在于之前的兩個星期。而這個患兒有咳嗽，多出現(xiàn)于早晨，提示應(yīng)該是鼻涕倒流刺激而非下呼吸道病因引起。其他需要考慮的風(fēng)險因素見表1。
表 1
喉痙攣危險因素
較輕的年齡
近期發(fā)生的上呼吸道感染
父母吸煙史
氣道手術(shù)，有氣道出血的相關(guān)操作
扁桃體+腺樣體切除術(shù)，鼻部手術(shù)，顎裂手術(shù)
吸入誘導(dǎo)，未使用肌松藥的深麻醉下氣管插管，深麻醉下拔管
淺麻醉狀態(tài)
強烈的哮喘和過敏性疾病家族史
胃食管反流
在家睡覺時“窒息”發(fā)作
長的懸雍垂
喉罩使用
2、喘鳴的臨床提示意義是什么？
喘鳴是一種高調(diào)的吸氣相聲音，因聲帶的不完全關(guān)閉、杓狀軟骨部分關(guān)閉，或兩者均有而造成。在本文這個病例中，它可以是部分喉痙攣的一種征象，或者也可以是喉痙攣解除的一種征象，這取決于病例發(fā)展的不同階段。如果病人在誘導(dǎo)時出現(xiàn)喘鳴，最初的處理可以通過下頜骨前移位/抬下頜以確保氣道通暢、加深麻醉以及給予正壓通氣。此時不應(yīng)置入口咽通氣道，因其刺激舌周區(qū)域，有將部分喉痙攣轉(zhuǎn)變成完全喉痙攣的潛在風(fēng)險。給予正壓通氣，也有可能會刺激和促使任何喉咽分泌物或血液中進一步進入到聲門。在喉痙攣發(fā)作時，最好不要刺激或移動患者。助手此時就是要確保靜脈通路和藥物已準備就緒，可隨即使用，而不是去觸碰病人。在大多數(shù)情況下，持續(xù)氣道正壓（CPAP）、氧氣和高濃度吸入麻醉劑的結(jié)合可以阻止喉痙攣的發(fā)作。如果聽到或懷疑口咽有分泌物（上呼吸道感染的粘液、眼淚，或因口腔內(nèi)/咽部操作所致的血液），此時輕柔吸引能緩解聲門刺激。喘鳴是一個提示氣道功能部分受損的跡象，且病人呼吸道危害容易惡化，這表明在處理氣道的時候需要一定的時間。
如果喘鳴消失并出現(xiàn)沒有空氣活動（氣息），此時發(fā)生了完全性喉痙攣。完全性氣道阻塞跡象包括胸壁搖擺運動、吸氣凹陷、氣管拖曳、呼氣末二氧化碳監(jiān)測波形消失、麻醉呼吸囊無運動。雖然憋氣也可很類似喉痙攣，但其無呼吸費力，可區(qū)分兩者。
3、哪些措施可被采取用以預(yù)防喉痙攣？
預(yù)防是治療喉痙攣最好的方法（表2）。高風(fēng)險的患者必須充分處理，特別是如果他們接受氣道手術(shù)。
表 2
預(yù)防喉痙攣的措施
在病人淺麻醉時，避免呼吸道的刺激和手術(shù)刺激
在氣管插管前，喉部使用利多卡因；或在拔管前，靜脈注射利多卡因
吸除呼吸道分泌物和血液
拔管前給予100％氧氣以提供有效的安全
氣管導(dǎo)管拔出后，在吸氣相全程給予15-20 cmH2O的壓力加壓呼吸囊
待病人完全清醒時拔管，而不是其還在“睡眠”中
4、治療喉痙攣的有效措施是什么？
需要立即識別和干預(yù)喉痙攣以免進一步進展為完全性氣道阻塞，同時并發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥，心動過緩、心臟驟停（表3）。據(jù)報道，1000例發(fā)生喉痙攣病例中，有5例進展而發(fā)生心臟驟停（奧爾森和哈倫，1998）。
一旦喉痙攣發(fā)生，需要明確它是部分性或是完全性的氣道阻塞。如果聽到喘鳴（部分性喉痙攣），那么應(yīng)采取以下方法：適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測-包括脈搏血氧飽和度和心電圖，通過緊緊貼合的面罩給予100％氧氣和正壓，托舉下頜，吸引氣道以清除血液和分泌物，應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。在吸氣相，常常會有短暫的喉部放松，在此期間，結(jié)合吸氣的同時給予一個有力的呼吸囊擠壓，可以促進持續(xù)的氧合和喉痙攣的緩解。此外，在緩解氣道阻塞的過程中，擴張喉咽部是一個基本步驟，這樣有助于確保除喉痙攣之外不會發(fā)生軟組織性的氣道阻塞。當(dāng)高水平的CPAP有必要時，需避免壓力過大，因其可能會導(dǎo)致胃擴張、后續(xù)通氣的危害及可能的返流。如果胃存在擴張，在喉痙攣解決后，應(yīng)胃內(nèi)吸引。因為喉痙攣發(fā)生在淺麻醉時，它可以通過加深麻醉或喚醒病人而有效地處理，這取決于痙攣到底是發(fā)生在誘導(dǎo)期、維持期或蘇醒期。
治療喉痙攣的另一個有用的技術(shù)被稱為“震動呼吸囊（Fluttering the bag）”，麻醉機呼吸囊以不連貫的節(jié)奏快速地被擠壓和松開。拉爾森（1998）介紹了一種有趣的技術(shù)，使用強的壓力于“喉痙攣切口（laryngospasm notch）”。它就位于兩個耳朵的后下方。使用兩只手指向顱底用力，同一時間提起下頜骨向前。
表 3
處理喉痙攣的方法
征象
不完全性喉痙攣：吸呼氣運動降低
- 喘鳴
-麻醉呼吸氣囊活動度降低
- 凹陷，搖擺或矛盾胸壁運動
完全性喉痙攣：無吸呼氣運動
- 無喘鳴，無呼吸音
- 麻醉呼吸氣囊無運動
- 無ETCO2
治療
不完全性喉痙攣：
- 最佳化氣道位置（頭部傾斜，托下頜，扣好面罩）
- 100％的氧氣，CPAP
- 最小刺激
- 加深麻醉
- 如有需要，吸引氣道
完全性喉痙攣，或部分失代償：
- 開始為不全性痙攣
- “喉痙攣切口壓力”，“顫動氣囊”
- 存在靜脈通路：阿托品，琥珀膽堿，或異丙酚
- 無靜脈通路：肌注或舌下含服琥珀膽堿和阿托品
- 需要氣管插管
如果喉痙攣是完全性的，應(yīng)采取上述干預(yù)，但也可能無法改善氣道阻塞。早期呼叫幫助非常重要，并立即開始積極干預(yù)措施。當(dāng)喉痙攣持續(xù)存在時，迅速給予使用琥珀膽堿是其適應(yīng)癥。琥珀膽堿給藥前給予阿托品（10 μg/kg），以防止心動過緩。這兩種藥物均可以通過靜脈注射、肌肉注射，或舌下含服（無靜脈通路時）。琥珀酰膽堿靜脈注射的劑量范圍為0.1?2.0 mg/kg。較小劑量就可以緩解痙攣，但如果需要緊急氣管插管，則應(yīng)給予更大劑量琥珀膽堿。阿托品肌肉注射的劑量是20 μg/kg，琥珀膽堿肌肉注射的劑量是4mg/kg。不要因?qū)ふ异o脈通路而拖延了給予琥珀膽堿的時間。一旦出現(xiàn)心動過緩，藥物作用的起效時間會延長，有效的治療會延遲。如果在靜脈通路存在時發(fā)生了喉痙攣，給予丙泊酚0.5?2.0 mg/kg，可代替琥珀酰膽堿。
如果在采取所有這些措施后，氣道仍無保障，可能需要環(huán)甲膜切開術(shù)或緊急氣管切開術(shù)。負壓性肺水腫與喉痙攣相關(guān)。因克服氣道阻塞而產(chǎn)生強大胸腔內(nèi)負壓，可能會導(dǎo)致肺水腫（李&唐斯，1983）。
5、為預(yù)防喉痙攣的發(fā)作，有何特殊處理？
孩子的年齡和行扁桃體加腺樣體切除術(shù)的需求，這些重要的危險因素，是不可更改的。推遲手術(shù)2周，待上呼吸道感染癥狀緩解是值得考慮的。父母吸煙在有效時間內(nèi)是不太可能被改變的。麻醉因素是一個主要的因素，麻醉醫(yī)生是一個可控的變量。在吸入麻醉藥中，地氟醚、異氟醚與七氟醚相比，有更大的喉痙攣關(guān)聯(lián)性。異丙酚的喉痙攣相聯(lián)性，與硫噴妥鈉和氯胺酮相比較低。有爭議的證據(jù)表明，靜脈注射利多卡因可能有助于減少喉痙攣發(fā)作。無論這種影響是由于直接的聲門松弛現(xiàn)象或較為常見的因麻醉加深原因尚不明確。然而，在聲門上噴灑2％～4％的利多卡因可防止喉痙攣。在麻醉蘇醒期，應(yīng)清醒拔管以確保病人不發(fā)生喉痙攣。
總結(jié)
1．雖然我們無法改變術(shù)前的風(fēng)險因素，但慎重采取麻醉技術(shù)和高度的警惕性，可對喉痙攣發(fā)生進行早期識別和及時治療。
2．喘鳴和不完全性喉痙攣可迅速進展成完全性喉痙攣。
3．積極的氣道管理和及時使用阿托品、琥珀膽堿，或異丙酚，需盡快重新建立通暢的氣道。
注釋參考文獻
·Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS. 喉痙攣: 不同預(yù)防和治療方式的回顧。小兒麻醉2008；18（4）：281-288。
這是同時發(fā)表在“小兒麻醉學(xué)”雜志同一卷中四篇文章的一篇。它對喉痙攣的風(fēng)險因素識別和治療作出了良好的、基本的概述。
· Flick RP, Wilder RT, Pieper SF, van Koeverden K, Ellison KM, Marienau ME, Hanson AC, Schroeder DR, Sprung J. 全身麻醉下兒童喉痙攣發(fā)生的風(fēng)險因素。小兒麻醉學(xué)2008；18（4）：289-296。
同時發(fā)表的四篇文章中的另一篇。通過使用一個質(zhì)量改良數(shù)據(jù)庫中的信息，可識別危險因素和提供發(fā)病率。
· Hampson-Evans D, Morgan P, Farrar M.小兒喉痙攣.小兒麻醉學(xué) 2008.4月; 18(4): 303–307.
關(guān)于這個話題一系列文章中的一篇，它給出了一個用于治療喉痙攣的方法。遺憾的是，因依賴琥珀膽堿和阿托品的藥物干預(yù)，它的范圍是有限的。它討論了兩種機械介入方法，值得一讀。
· Wittkugel EP. Laryngospasm. In JL Atlee, ed. 麻醉并發(fā)癥, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 599–602.
對兒童喉痙攣的一個良好概述。它有兩個流程圖，其中列出了對不完性及完全性喉痙攣的有效管理。
本內(nèi)容摘自《小兒麻醉臨床案例手冊》
第十四章 喉痙攣
原著：KENNETHR . GOLDSCHNEIDER AND ERI P. WITTKUGEL
譯者：上官王寧，潘麗娜
主譯 | 連慶泉 上官王寧
薦語
基于病例的學(xué)習(xí)和教學(xué)已經(jīng)在臨床麻醉學(xué)中用了很多年。本書使用案例演示來幫助讀者學(xué)習(xí)小兒麻醉的各種實踐問題。這本書與基于內(nèi)容的格式組織的傳統(tǒng)教科書形成了鮮明的對照和差異。本書的目標人群是那些已經(jīng)對小兒麻醉有所了解并且想要更深入地認識小兒麻醉臨床實踐的人。這些人包括但不僅限于技術(shù)人員、護士、麻醉護士、醫(yī)科學(xué)生、初級醫(yī)師、住院醫(yī)師、專科培訓(xùn)醫(yī)師以及麻醉學(xué)者。最好使用它來作為準備考試的入門書或工具。雖然本書不是作為一本參考書或告訴你“如何去做”的指南，它還是可以為麻醉實施者考慮對一些特殊病例如何進行麻醉準備提供幫助。
