高鈣血癥的診治流程
陳 竑 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科
王新軍 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科
高鈣血癥（hypercalcemia）是指血清鈣≥2.75 mmol/L。高鈣血癥常見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和惡性腫瘤。血清鈣大于3.5 mmol/L（14 mg/dL），可發(fā)生高鈣危象。
一、問診要點(diǎn)
1．注意詢問患者是否有骨骼疼痛、容易或反復(fù)多次發(fā)生骨折，易發(fā)生泌尿系感染和血尿。是否有泌尿系結(jié)石病史。
2．食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便秘，重者發(fā)生消化性潰瘍、急性胰腺炎、麻痹性腸梗阻。
3．口渴、多飲、多尿、夜尿增多。
4．是否有乏力、倦怠、淡漠，重者有頭痛、肌無(wú)力、腱反射減弱、抑郁、易激動(dòng)、步態(tài)不穩(wěn)、語(yǔ)言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經(jīng)癥狀。
5．高鈣危象時(shí)可出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷。
6．注意詢問有無(wú)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤病史。
7．有無(wú)鋰、茶堿、噻嗪類利尿藥用藥史及維生素D、礦物質(zhì)、保健品攝入過(guò)多史。噻嗪類利尿劑可導(dǎo)致低尿鈣和高血鈣。
二、體格檢查
高鈣血癥患者往往缺乏特異性體征。不同疾病，特點(diǎn)不同。如惡性腫瘤常有相應(yīng)的局部癥狀及體征。
三、進(jìn)一步檢查
1．血清鈣、磷
原發(fā)性甲旁亢患者會(huì)出現(xiàn)高鈣低磷。繼發(fā)于腎功能衰竭的甲狀旁腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為高鈣高磷。
2．尿鈣、磷
尿鈣低是維生素D缺乏的表現(xiàn)，可以用于鑒別甲狀旁腺功能亢進(jìn)。
3．甲狀旁腺素
如果患者高鈣血癥同時(shí)有甲狀旁腺激素升高，則提示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或惡性腫瘤異位分泌PTH。高鈣血癥能夠抑制甲狀旁腺激素，所以，如果血鈣升高而PTH正?；蛭幢灰种疲瑒t可能為輕度甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或家族性低尿鈣性高鈣血癥（FHH）。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可能為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。?/span>MEN）1型的一部分。若PTH測(cè)定值低，則需根據(jù)病史、體征、各種實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查仔細(xì)篩查惡性腫瘤，確定是否為結(jié)節(jié)病或維生素D中毒等其他少見原因?qū)е碌母哜}血癥，若均為陰性結(jié)果，則篩查可引起高鈣血癥的其他內(nèi)分泌疾病，例如甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退、血管活性腸肽分泌瘤（VIP瘤）以及肢端肥大癥等。
4．血常規(guī)、甲功、腎功、腫瘤標(biāo)志物、25-羥維生素D
5．白蛋白
血清蛋白的濃度對(duì)血總鈣有一定影響，粗略估計(jì)血清蛋白每增加約10 g/L，血清鈣約增加0.2 mmol/L，因此測(cè)定血白蛋白可排除白蛋白對(duì)血清鈣的干擾。臨床上，通常計(jì)算校正鈣，計(jì)算公式為：校正鈣=實(shí)測(cè)鈣+(40-實(shí)測(cè)白蛋白)×0.02，鈣濃度單位用mmol/L，白蛋白單位用g/L，此公式有助于排除假性高鈣血癥。
6．胸部、腹部和骨盆影像學(xué)檢查
以除外腫瘤、Paget骨病等。懷疑甲旁亢患者應(yīng)進(jìn)行超聲和核素掃描。
四、診斷與鑒別診斷
1．診斷
血清鈣≥2.75 mmol/L，考慮高鈣血癥。確定高鈣血癥需兩次血標(biāo)本檢查，同時(shí)應(yīng)排除綁壓帶捆扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血液濃縮和血清蛋白對(duì)鈣測(cè)定值的影響。
按血鈣升高水平可將高鈣血癥分為輕、中和重度：
輕度：血總鈣值2.75~3.0 mmol/L（11~12 mg/dL）；
中度：血總鈣值3.0~3.5 mmol/L（12~14 mg/dL）；
高鈣危象：血總鈣值大于3.5 mmol/L（14 mg/dL）；
2．病因診斷
高鈣血癥診斷成立后應(yīng)積極尋找病因。導(dǎo)致高鈣血癥的原因很多。甲狀旁腺功能亢進(jìn)或惡性腫瘤較常見的原因，二者占高鈣血癥病因的90%。如果高鈣血癥輕度升高或進(jìn)展緩慢，腫瘤可能性?。蝗绻哜}血癥進(jìn)展迅速，則應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤，如乳腺癌、肺癌、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等。惡性腫瘤導(dǎo)致高血鈣者，PTH 僅輕度升高或正常。維生素D中毒或結(jié)節(jié)病引起的高血鈣者，PTH 降低甚至測(cè)不到。根據(jù)甲狀旁腺細(xì)胞功能是否紊亂可將高鈣血癥分為兩大類，即甲狀旁腺激素依賴性高鈣血癥和非甲狀旁腺激素依賴性高鈣血癥。
五、治療
高鈣血癥是多種疾病的并發(fā)癥，治療上主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理。臥床的患者應(yīng)盡早活動(dòng)，以避免和緩解長(zhǎng)期臥床造成的高鈣血癥。血鈣低于3.0 mmol/L時(shí)，可暫不處理，積極尋找、治療原發(fā)病。定期隨訪。血鈣濃度高于3. 5 mmol/L時(shí)，稱為高鈣危象（hypercalcemic crisis），此時(shí)不管有無(wú)癥狀必須緊急處理降低血鈣，減少并發(fā)癥，為原發(fā)病的病因?qū)ふ壹爸委煚?zhēng)取機(jī)會(huì)。
1．擴(kuò)容、增加尿鈣排泄
處方一
0.9%氯化鈉注射液 2000 ml iv drip st
處方二
速尿 40 mg iv q6h
用藥說(shuō)明
①每日補(bǔ)充生理鹽水3000～4000 ml可糾正脫水及增加尿鈣排泄。
②心腎功能異常的患者補(bǔ)液需謹(jǐn)慎。
③液體量補(bǔ)足之后再開始應(yīng)用速尿，否則會(huì)有循環(huán)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。
④注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，合并低血鉀者應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。
⑤理論上速尿可促進(jìn)尿鈣排泄，但最近的研究顯示高鈣血癥患者應(yīng)用袢利尿劑的效果有限或無(wú)證據(jù)。
⑥噻嗪類利尿劑可增加腎小管對(duì)鈣的重吸收使血鈣升高，嚴(yán)重高血鈣者應(yīng)禁用。
2．二膦酸鹽
處方一
0.9%氯化鈉注射液 100 ml iv drip st
唑來(lái)膦酸 4 mg iv drip st（持續(xù)15 min以上）
處方二
0.9%氯化鈉注射液 500 ml iv drip st
帕米二膦酸鹽 60 mg iv drip st（持續(xù)2小時(shí)以上）
用藥說(shuō)明
一旦明確診斷，應(yīng)盡早應(yīng)用。二膦酸鹽起效需2~4 d，達(dá)到最大效果需4~7 d，效果可持續(xù)1~3周。頭對(duì)頭的對(duì)照研究顯示，無(wú)論在有效性還是持續(xù)時(shí)間方面，唑來(lái)膦酸均優(yōu)于帕米二膦酸鹽。必要時(shí)，唑來(lái)膦酸可重復(fù)使用（8 mg）以控制高鈣血癥。最常見的副作用是短暫性發(fā)熱和肌肉疼痛。
3．降鈣素
處方
鮭魚降鈣素200 U im q6h
用藥說(shuō)明
① 鮭魚降鈣素可抑制骨的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，從而使血鈣降低。
② 鮭魚降鈣素劑量為2～8 U/kg，每6 h肌注或皮下注射1次，6 h內(nèi)可使血鈣降低0.25～0.5 mmol/L。
③ 降鈣素2 h內(nèi)起效，每4～6 h測(cè)定血鈣，調(diào)整用藥劑量。
4．糖皮質(zhì)激素
可用于治療由于血液系統(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高鈣血癥，也可用于治療維生素D中毒或肉芽腫病導(dǎo)致的血鈣升高。對(duì)于實(shí)性腫瘤或原發(fā)性甲旁亢所致的高鈣血癥無(wú)效。潑尼松口服每日20~40 mg，或氫化可的松200～300 mg每日靜脈滴注，共用3～5 d。
5．狄諾塞麥
6．透析
用低鈣或無(wú)鈣透析液進(jìn)行腹膜透析或血液透析降低血鈣。
參考文獻(xiàn)
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Updated：Apr 2，2017
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