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如何讀醫(yī)案

作者：孫潔 | 編輯：東旭

醫(yī)案，是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄。研究醫(yī)案，是提前中醫(yī)臨床水平的重要方法。周學(xué)海先生曾說(shuō)：“每家醫(yī)案中必各有一生最得力處，細(xì)心遍讀，是能萃眾家之所長(zhǎng)矣?！钡亲x哪些醫(yī)案，何時(shí)讀，如何讀，卻是大有學(xué)問(wèn)。本文即就研讀醫(yī)案的方法略做小結(jié)，以饗同好。

為興趣而讀

中醫(yī)初學(xué)者，通過(guò)閱讀醫(yī)案來(lái)增強(qiáng)對(duì)中醫(yī)的興趣，初步建立中醫(yī)思維是個(gè)非常不錯(cuò)的方法。此時(shí)所學(xué)不多，不宜選讀文字深?yuàn)W，或醫(yī)理艱深的醫(yī)案?？梢赃x擇像《孔氏醫(yī)案》《洄溪醫(yī)案》《醉花窗醫(yī)案》之類(lèi)文字淺近，說(shuō)理明晰，故事性較強(qiáng)的醫(yī)案，不但易讀、有趣，也能在讀案的同時(shí)，接受中醫(yī)思維的感染，逐步樹(shù)立中醫(yī)思維。

為印證而讀

學(xué)習(xí)漸次深入，可以一邊學(xué)習(xí)相關(guān)課程，一邊閱讀與課程內(nèi)容相關(guān)的醫(yī)案，與所學(xué)相印證，可以?xún)上啻龠M(jìn)。但是此時(shí)畢竟還是在學(xué)習(xí)階段，可能經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)讀不懂的醫(yī)案，不妨?xí)簳r(shí)擱置一邊，選擇可以讀懂的部分先讀。閱讀時(shí)，也不必求全，每部分內(nèi)容選擇一二條精讀即可，從而幫助理解課堂所學(xué)。

尤其是在學(xué)習(xí)《傷寒論》《溫病條辨》等中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程時(shí)，病案的輔助尤為重要。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》《劉渡舟醫(yī)案》等可以做為《傷寒論》《金匱要略》的輔助?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》可以做為《溫病條辨》的輔助。近代醫(yī)家如丁甘仁、蒲輔周、趙紹琴諸先生的醫(yī)案中也有不少很反映溫病思想的驗(yàn)案。

《內(nèi)經(jīng)》的病案印證相會(huì)要難一些，如《內(nèi)科摘要》《臨床指南醫(yī)案》等都是較能體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》思想的醫(yī)案，只是閱讀難度較大，需要反復(fù)思考才能有所得。

為臨床提高而讀

獨(dú)立臨床后，要經(jīng)歷一個(gè)將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的階段。此時(shí)難免會(huì)有“讀方三年，便謂天下無(wú)病可治；及治病三年，乃知天下無(wú)方可用”的感覺(jué)。此時(shí)，可以選讀一些綜合性醫(yī)案，或是與本人專(zhuān)業(yè)相關(guān)的醫(yī)案集進(jìn)行研究。比較經(jīng)典的綜合性醫(yī)案如《名醫(yī)類(lèi)案》《古今醫(yī)案按》《奇癥匯》等均可選讀。而專(zhuān)科醫(yī)案集在近數(shù)十年來(lái)出版較多，可以按需選讀。一般的原則是先讀綜合性醫(yī)案，再讀專(zhuān)科醫(yī)案集，以免束縛思路，難有大進(jìn)。

及待臨床日久，小有心得，經(jīng)典條文，亦較熟練之時(shí)，可以通過(guò)閱讀醫(yī)案，更進(jìn)一步。此時(shí)應(yīng)選讀立法高奇，處方精道的名案做深入研讀。根據(jù)個(gè)人興趣選一二本做為主攻方向，反復(fù)把玩，可得個(gè)中之趣。如《臨證指南醫(yī)案》《王孟英醫(yī)案》《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》《內(nèi)科摘要》等皆可選讀。

研讀醫(yī)案的目的是學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗(yàn)，掌握他們?cè)谂R床上的獨(dú)到之處，以提高自已的臨床水平。因此，不必過(guò)份關(guān)注醫(yī)案的療效，有效的就愛(ài)讀，效果欠佳，或者無(wú)法驗(yàn)證療效的就不愛(ài)讀，這樣就無(wú)法全面理解作者的臨床思想。

同時(shí)，也要避免對(duì)某些療效神奇醫(yī)案的治法方藥過(guò)度關(guān)注。好的療效必有所因，我們要著力分析這個(gè)醫(yī)案好在何處，為什么有如此療效，而不要拘于一方一藥。更不要不了解內(nèi)在的理法依據(jù)，只記住了方藥，就在臨床上孟浪試用。試之有效，固然不知其所以然；試之無(wú)效，又難免失望。

理法方藥，本自一體，學(xué)習(xí)醫(yī)案，也要看出作者的理法思路，方藥特色，才有助益。所謂經(jīng)驗(yàn)，絕不止是用藥經(jīng)驗(yàn)，更是理法思想和組方技巧。

對(duì)于同一醫(yī)家，或同派醫(yī)家的醫(yī)案，可以前后對(duì)照，以尋找隱藏在醫(yī)案中潛在規(guī)律，這可能正是該醫(yī)家或醫(yī)派的學(xué)術(shù)特色之所在。

例如讀《臨床指南醫(yī)案》，分析葉天士使用黃芪建中湯的醫(yī)案，雖散見(jiàn)于各處，但前后比較，我們就不難得知，葉天士用黃芪建中湯的主要指征是什么。或者分析他治療遺精的醫(yī)案，雖然用方各有不同，但前后比較，就可以找出葉天士治療遺精的主要思路。再進(jìn)一步，對(duì)這些主要思路進(jìn)行分析，還可以得知葉天士對(duì)遺精病的核心認(rèn)識(shí)。這些分析過(guò)程比記住一方一藥有用得多。

對(duì)于不同流派，或思想相近的醫(yī)家，我們還可以相互比較，以左右旁通。例如葉天士和薛雪都擅治溫病，比較他們治療濕溫病的醫(yī)案，就可以了解二人在溫病證治學(xué)術(shù)思想上的不同，可以互為禆益。再比如同樣是治郁病，葉天士重心肝，薛已重心脾，比較兩人的醫(yī)案，就可以探知治郁病時(shí)，心、肝、脾相關(guān)之間的關(guān)系，以及證治的主要特點(diǎn)，臨床治郁就能左右逢源。

學(xué)習(xí)醫(yī)案的終極目標(biāo)當(dāng)然是提升我們的理論和臨床水平，而不是成為一派一家的傳人。所以在研讀過(guò)程中，始終要記得讓醫(yī)案為我所用，而不要被固有的思想所束縛。

這個(gè)固有的思想，首先當(dāng)然是指醫(yī)案作者的思想。尤其是對(duì)于初學(xué)者，讀案之時(shí)，往往對(duì)作者的醫(yī)療水平無(wú)比欽佩，不知不覺(jué)就喪失了自我判斷的能力。這種盲從的狀態(tài)在初期其實(shí)是有幫助的，它可以讓我們更樂(lè)于學(xué)習(xí)這位前輩的醫(yī)案，記憶也會(huì)更深刻。但最終要用于臨床的時(shí)候，一定還是要走出來(lái)，把前人的經(jīng)驗(yàn)升華成自已的學(xué)術(shù)思想，才能產(chǎn)生實(shí)際的效果。

另一種常見(jiàn)的錯(cuò)誤是抱著對(duì)答案的思想讀醫(yī)案，以作者所有方藥為唯一答案，所思與作者接近則喜，與作者不同則悲。其實(shí)大可不必。作者之用藥于當(dāng)時(shí)來(lái)說(shuō)可能是比較合適的方案，但也未必就是盡善盡美。何況限于各種原因，醫(yī)案的記錄必然是不完整的。信息的缺失也必然會(huì)我們的判斷產(chǎn)生影響。所以想法和作者或一致，或有出入，都很正常，不必因此自得、自怨。

而對(duì)于有一定經(jīng)驗(yàn)的讀者，除了要注意不被作者的思想所束縛之外，也要注意跳出自已固有的思維陷井?；蛘咦砸詾榻?jīng)方派，就對(duì)辨證精詳，論理深入的不感興趣，認(rèn)為只是空談；或者自以為辨證派，就對(duì)經(jīng)方驗(yàn)方不屑一顧；或者自以為經(jīng)驗(yàn)豐富，就對(duì)立法相異者頗多質(zhì)疑；或者自以為理論高深，就對(duì)說(shuō)理較少者大加鞭撻。其實(shí)能流傳至今的醫(yī)案都必然有其特色，我們讀案時(shí)，只要虛心受教，潛心研習(xí)，必有一得，這就是收獲。至于作者水平高低，并不是我們讀案時(shí)要關(guān)心的主要問(wèn)題，但有可讀之處，一得之機(jī)，即應(yīng)心生感謝，不必論人得失，反失本心。