【概述】
膽道蛔蟲病是由于腸道蛔蟲上躥鉆入膽道引起的常見急腹癥,好發(fā)于兒童和青少年。以中上腹劍突下區(qū)陣發(fā)性劇烈絞痛,痛引肩、背、惡心、嘔吐甚至四肢厥冷為主要臨床表現(xiàn)。
本病屬于中醫(yī)學(xué)“蛔厥”。多因受寒發(fā)熱,驅(qū)蟲不當(dāng),飲食不節(jié)等因素,使人體腸胃功能失調(diào),蛔蟲妄動不安,竄人膽道以致肝氣閉郁,膽氣不行,血行不暢,不通甬。
【診斷要點(diǎn)】
(一)主要癥狀是中上腹部劍突下突發(fā)陣發(fā)性劇烈絞痛有“鉆頂樣”感覺,甚至輾轉(zhuǎn)不安,面色蒼白,四肢厥冷。
1.劇烈時常伴有惡心嘔吐,可吐出胃液膽汁蛔蟲。
2.發(fā)熱,黃疸,見于繼發(fā)膽道感染或梗阻嚴(yán)重時。
(二)體征:中上腹劍突右下方有輕度壓痛,體征輕微,但腹痛劇烈,癥狀與體征不相一致。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢査:發(fā)熱,黃疸時,血液細(xì)胞增髙。膽汁檢查發(fā)現(xiàn)蟲卵。
(四)X線鋇餐:顯示十二指腸乳頭有半截條索狀影。
(五)靜脈膽道造影:顯示條狀充盈缺損。
【辨證論治】
(一)辨證要點(diǎn):膽道蛔蟲病的劇痛是其主要癥狀,應(yīng)首先解除但根據(jù)病因,祛驅(qū)殺蟲亦是不可缺少的環(huán)節(jié),因而在辨證論治中分蛔厥初期和恢復(fù)期,分別施治。
二)治療原則:安蛔定痛,驅(qū)除蛔蟲
(三)分型治療
蛔厥初期:
1.膽蛔絡(luò)攣,氣血澀滯型
癥狀:上腹脘脅鉆頂樣絞痛,陣陣發(fā)作,時發(fā)時止,痛甚汗出肢冷,輾轉(zhuǎn)不安甚或呼吸驟停,但痛止可無明顯不適,上腹僅有輕度壓痛,而無腹肌緊張,具有癥狀劇烈,體征輕微,“癥征”不符的特點(diǎn)。伴惡心嘔吐,甚至吐蛔,但無明顯發(fā)熱及黃疸,舌苔薄白或黃膩,腹痛發(fā)作時脈象弦緊。
治法:安蛔柔絡(luò),調(diào)氣和血。
方藥:膽道安蛔湯(自擬驗(yàn)方)。
處方:烏梅30克,川花椒10克,白芍30克,木香15克,黃芩10克,檳榔15克,使君子15克,川楝子30克,玄胡15克,甘草10克。
加減:嘔吐甚者加陳皮12克,法半夏20克,大便秘結(jié)加生大黃10克,枳實(shí)15克,厚樸15克。
2.肝膽濕熱型
癥狀:腹痛拒按,呈持續(xù)性或陣發(fā)加劇,發(fā)熱畏寒?？诳噬砟拷渣S便秘溲赤,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。
治則:清利濕熱安蛔退黃。
方藥:方用烏梅丸加減。
處方:烏梅30克,黃柏20克,黃連10克,細(xì)辛3克,川椒6克,銀花20克,連翹15克,茵陳30克,梔子15克,大黃10克,川楝子30克。
加減:便秘較甚,腑熱內(nèi)結(jié)者,可用清膽湯(柴胡,黃芩,銀花,連翹,姜半夏,蒲公英,丹參,大黃,玄明粉)清利濕熱,佐以通下。
按語:此時為膽道蛔蟲病合并感染階段,主要表現(xiàn)為膽管炎,膽囊炎一般血象增加。
3.脾胃虛寒型
癥狀:腹痛喜按,得熱痛減,畏寒肢冷,便溏,苔白潤,脈沉弱。
治法:溫中安蛔緩急止痛。
方藥:方用加味甘草粉密湯。
處方:甘草30克,蜂蜜60克,川椒10克,烏梅20克,苦楝皮15克,使君子10克,玄胡10克,粳米15克。
加減:惡心嘔吐加灶心土,山藥,竹茹,痛甚加木香;四肢厥冷,面色蒼白者加制附子,細(xì)辛米醋,痛止后服祛蟲藥。
恢復(fù)期:膽道蛔蟲病經(jīng)過治療,臨床癥狀基本消失,有些患者蛔蟲隨之排出,也有患者蛔蟲殘留膽道,出現(xiàn)右上腹部不適,或疼痛稍輕。
治法:利膽排蟲,行氣止痛。
方藥:方用南開驅(qū)蛔湯。
處方:柴胡12克,茵陳15克,生牡蠣30克,梔子15克,木香15克,枳殼12克,郁金10克,枯礬3克。
單方:驗(yàn)方
(1)花椒10克,麻油50克。將麻油放人鍋內(nèi)熬至冒煙,放人花椒煎熬,待花椒變黑出味取出,待油涼溫頓服。
(2)生姜150~200克,生蜂蜜60~100克。生姜去皮洗凈搗爛取汁倒入蜂蜜內(nèi)攪拌均勻,頓服。小兒酌減。1劑不愈可每日服2~3劑。
(3)天津南開醫(yī)院祛蛔湯二號加減方:金錢草,茵陳蒿,生牡蠣各30克,焦山楂,生大黃,枳實(shí),使君子,川楝子各10克,檳榔16克,枯礬4克。每日1劑,水煎二次藥汁合勻分二次服。
另用生梔子,生大黃各15克,芒硝20克,乳香6克,冰片2克。為細(xì)末,鮮芙蓉葉適量搗爛,調(diào)拌藥末數(shù)右脅腹疼痛區(qū),外以紗布,膠帶固定,每日1次。
結(jié)語
1.膽道蛔蟲的病因病機(jī),本人認(rèn)為主要是腸胃寒熱失調(diào),寄居在腸下段的蛔蟲上竄鉆入膽道,擾動膽腑,肝膽絡(luò)脈攣縮拘急,經(jīng)脈氣血澀滯不通。這與近代文獻(xiàn)所論述之“肝氣郁結(jié)”的機(jī)理有所不同。如肝氣郁結(jié)的痛屬氣痛,其疼痛性質(zhì)以脹為主,難以解釋本病的劇烈疼痛甚至絞痛。誠然本病在間歇期患者可以有脘脅微脹微痛的癥狀,這與蟲體阻塞膽道,膽汁排泄受阻有關(guān),用肝膽氣杋阻滯,疏泄失職,肝胃不和解釋更為恰
2.本病初期用本人自擬膽道安蛔湯或其他有效的中藥治療,能獲迅速止痛效果。
若得不到治療,蟲體由腸道帶進(jìn)膽道的細(xì)菌,在后期?？刹l(fā)肝膽胰腺感染。這種情況多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是肝膽郁滯或肝膽氣滯化生濕熱。此說符合病機(jī)演變但不如用中焦?jié)裥俺讼x體進(jìn)入膽腑,因肝膽氣滯未能隨膽汁下泄而壅結(jié)蘊(yùn)伏化熱,濕熱互結(jié),從而加重病情發(fā)展。因此初期止痛后必須再用疏肝膽清利濕熱的方藥治療,使?jié)裥半S膽汁下泄達(dá)到防止合并感染之目的。
3.本病治療上務(wù)使蟲體排出膽外,以避免今后因死蟲可形成結(jié)石的遺患。若B超提示膽內(nèi)有死蟲者,可用木香,枳殼,黃芩,大黃,川楝子,金錢草等利濕排蟲,力求排出蟲體。
4.膽道安蛔湯是本人依據(jù)本病病機(jī),自擬的方劑,方中川花椒,黃芩,大便秘結(jié)改用大黃,寒熱并用有調(diào)和胃腸寒熱作用;烏梅味酸,川椒味辛,黃芩味苦,符合柯韻伯“蟈得酸則靜得辛則伏得苦則下”的用藥原則,有安蛔制蟲作用;白芍甘草有緩急柔絡(luò)之力;木香,檳榔,川楝子延胡索有疏利肝膽,調(diào)理氣血作用;使君子,檳榔有驅(qū)殺蛔蟲之功。臨床實(shí)驗(yàn)使用本方洽療膽道蛔蟲有迅速止痛效果,但殺蟲之力不如驅(qū)蛔靈或腸蟲凊之類所以本人運(yùn)用本方時有時配合驅(qū)蛔靈以提高驅(qū)蛔效果。關(guān)于方中木香用量宜重,現(xiàn)代藥理研究證明木香有解除十二指腸乳頭肌和膽道痙攣?zhàn)饔?。本人治療本?木香重用至15~20克,未見有任何不良反應(yīng)。
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