營(yíng)養(yǎng)債難以償還，但往往早產(chǎn)兒在早期需要的時(shí)候，我們給予他們的很少，而后期他們需求的時(shí)候，我們給予的太多！如何給予早產(chǎn)兒合理的營(yíng)養(yǎng)？來自湖南省兒童醫(yī)院新生兒三科的黃瑞文教授做客醫(yī)生站，為我們解疑答惑！
編輯：bala
來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),每年世界上有1500萬早產(chǎn)兒,超過了全部新生兒的十分之一，而我國(guó)早產(chǎn)兒的數(shù)量在全世界排第二，在《早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告》中【1】，早產(chǎn)、窒息和感染性疾病是全球新生兒死亡的三大主要原因。而在2011年《WHO低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南》中指出，低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長(zhǎng)遲緩、感染性疾病、發(fā)育落后和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)人群，而喂養(yǎng)的干預(yù)措施能夠改善其近遠(yuǎn)期的預(yù)后，對(duì)于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。
早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)過多過少都不行！
黃教授指出，早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)如果攝入不足，會(huì)造成生長(zhǎng)遲緩和神經(jīng)認(rèn)知障礙，而攝入過多，會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期的心血管疾病和遠(yuǎn)期代謝綜合征有影響。但是目前，在早期早產(chǎn)兒需要的時(shí)候，我們給予他們的很少，而后期他們需求的時(shí)候，我們給予的太多！
出生遲緩比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加【2】
一圖讀懂早產(chǎn)兒早期能量需求！
備注：中國(guó)指南指《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》
提及“中國(guó)早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率高，怎么破？”這個(gè)話題時(shí)，黃教授說：1、要盡早給予足量的腸外營(yíng)養(yǎng)；2、在早期給予腸內(nèi)微量營(yíng)養(yǎng)時(shí)，優(yōu)先選擇母乳喂養(yǎng)，適度逐漸增加奶量；3、在出院后，要完成追趕性生長(zhǎng)。
腸外營(yíng)養(yǎng)如何補(bǔ)充？
腸外營(yíng)養(yǎng)包括液體和熱卡、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)、維生素和微量元素。
哪些患兒需要腸外營(yíng)養(yǎng)：
1、經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%的早產(chǎn)兒；
2、手術(shù)新生兒預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上者。
常見于先天性消化道畸形（如食道閉鎖、腸閉鎖）、獲得性消化道疾?。ㄈ缍棠c、NEC、腹瀉），還包括早產(chǎn)兒、EUGR、胃腸道功能受損等。
液體需要量：
對(duì)于不同的新生兒、不同的環(huán)境和病情液體需要量而有所不同，要具體情況具體分析，要求：液體總量需24h均速輸入。
糖：
由葡萄糖提供（熱能占40%~50%），熱效價(jià)為3.4kcal/g；在第一天可以嘗試4~8mg/Kg.min，根據(jù)血糖檢測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整，可調(diào)整為11~12 mg/Kg.min；在嚴(yán)重感染時(shí)要限制糖速為10 mg/Kg.min，不推薦過量使用葡萄糖，否則會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)。
蛋白質(zhì)：
由氨基酸提供（熱卡占15%），熱效價(jià)為4.0kcal/g，要選擇適合新生兒的氨基酸，在出生24h內(nèi)即可開始使用；開始的劑量為2~2.5g/Kg.d，以后可以增加0.5g/Kg.d，早產(chǎn)兒可以增至3.5~4.0g/Kg.d；足月兒可以增至3.0~3.5g/Kg.d。但當(dāng)＞4.0g/Kg.d時(shí)有可能會(huì)發(fā)生高氨血癥和高氯酸中毒。
脂肪：
20%中長(zhǎng)鏈脂肪酸提供（熱卡35%），熱效價(jià)↑ 2kal/ml（10kcal/g），如果不補(bǔ)充外源性脂肪的話，早產(chǎn)兒會(huì)在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)必需脂肪酸的缺乏，每天補(bǔ)充0.5-1.0g/kg.d的脂肪乳即可避免， 在出生第24~48h就可以開始 1-2 g/kg.d輸注，每天增加1 g/kg.d，最大量為3 g/kg.d，輸注速度要求持續(xù)16-24h達(dá)到理想的脂肪清除率。
礦物質(zhì)：
由于80%的鈣在孕后3個(gè)月積累，因此早產(chǎn)兒生后每天需要補(bǔ)充足量的鈣/磷：
鈣需要量：腸外：60-80mg/kg.d （由10%的葡萄糖酸鈣供給）
磷需要量：腸外：48-60mg/kg.d （由甘油磷酸鈉或復(fù)合磷酸氫鉀供給）
維生素和微量元素：
維生素在開始靜脈營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)就應(yīng)添加，早產(chǎn)兒生后生長(zhǎng)、醫(yī)源性失血、輸血決定其生后鐵的需要量，除鋅外＜2周TPN其他元素可不補(bǔ)充；銅和錳是從膽汁排出的，因此在膽汁淤積、肝功能損害時(shí)注意不應(yīng)持續(xù)添加銅和錳。目前國(guó)內(nèi)無專門用于新生兒的微量元素制劑，TPN時(shí)每周一次血漿有可能滿足病人基本需要。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如何補(bǔ)充？
“在早期以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，而在后期以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。”黃教授說：“要盡早開奶，早期微量喂養(yǎng)優(yōu)先選擇母乳，注意非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，要逐漸增加耐量，注意不要輕易的禁食，并要保持排便通暢?！?/p>
早產(chǎn)兒的胃腸道比較脆弱，對(duì)能量有較高的需求（120 kcal/kg.d），對(duì)蛋白質(zhì)也有較高的需要量（早產(chǎn)兒3.5～4.0 g/kg.d ）。由于早產(chǎn)兒乳糖酶的活性不高，因此對(duì)乳糖的消化能力比較差，對(duì)長(zhǎng)鏈甘油三酯的消化吸收能力有限，但礦物質(zhì)的需要量較高，特別是鈉、鈣、磷和鐵。
開奶時(shí)間：
一般而言，如果沒有先天性消化道畸形及NEC、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者（無需液體復(fù)蘇或血管活性藥物多巴胺>5ug/kg.min），要盡早開奶；出生體重>1000g者可于出生后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)，如果有嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息（阿氏評(píng)分5min<4分）、臍動(dòng)脈插管或出生體重<1000g可能要適當(dāng)延遲至24～48h開奶。
早期微量喂養(yǎng)：
早期微量喂養(yǎng)適用于沒有腸道喂養(yǎng)禁忌證，對(duì)于胃腸功能不良的早產(chǎn)兒，可以促進(jìn)胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性；在生后48h內(nèi)就可以開始管飼喂養(yǎng)，優(yōu)先選擇母乳，每天10-20ml/kg ，維持3-7天。
最后為大家奉上一張?jiān)绠a(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)合理策略解析圖：
~拜了個(gè)拜~
專家簡(jiǎn)介
黃瑞文主任醫(yī)師 教授
醫(yī)學(xué)碩士，南華大學(xué)兒科學(xué)院教授，新生兒三科即早產(chǎn)兒病房主任，湖南省新生兒學(xué)組成員，湖南省科普健康教育專家，湖南省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)、職稱評(píng)審專家?guī)臁⑨t(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)等委員。研究方向：新生兒疾病的全面診治，尤其早產(chǎn)兒、極（超）低出生體重兒的管理。
參考文獻(xiàn)：
【1】《早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告》（2012.5）
【2】Clark RH,et. Pediatrics 2003；單紅梅等，中華兒科雜志2007；早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組，中華兒科雜志2009
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