第1 講早產(chǎn)兒胃腸道動力及營養(yǎng)
早產(chǎn)兒良好的生存離不開有效的營養(yǎng)， 而這又賴于胃腸道的消化吸收功能、粘膜
屏障功能的動力的成熟與完善。在早產(chǎn)兒這些功能都不成熟， 前二方面可通過應(yīng)用特殊的早產(chǎn)兒配方乳或母乳添加劑來克服， 而胃腸道動力的不成熟只能通過采用合適的喂養(yǎng)方法來解決。
一、早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點
1. 早產(chǎn)兒胃腸道動力的特點： ①盡管早達孕15 周就可檢測到口部的吸吮動作，
但協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽要到34 周才成熟，因此較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生奶汁吸入。②協(xié)調(diào)的食管蠕動存在于孕32 周時，然而與足月兒相比， 其收縮幅度、傳播速度及下食管括約肌的壓力均是降低的，因此比足月兒更易發(fā)生胃食道返流（ GER） 。③早產(chǎn)兒的胃排空是延遲的，這可能與胃竇和十二指腸動力不成熟，二者之間缺乏協(xié)調(diào)的活動有關(guān)。④小腸的動力隨胎齡的增加也有一個發(fā)育與成熟的過程， 胎齡＜31 周的早產(chǎn)兒， 小腸呈低幅而無規(guī)律的收縮，幾乎沒有推進性活動；隨著胎齡的成熟，蠕動的頻率、振幅和時間逐漸增加， 并能夠向下移行， 足月時才出現(xiàn)清晰可辨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相移動性運動復(fù)合波（MMC），因此在小早產(chǎn)兒中較易出現(xiàn)腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征。⑤早產(chǎn)兒結(jié)腸動力也不成熟，當有呼吸窘迫或感染時，?？沙霈F(xiàn)類似于巨結(jié)腸的功能性腸梗阻。
2. 早產(chǎn)兒的消化吸收功能：①剛出生的新生兒胃內(nèi)pH 較高， 因此在初生5～8 天
內(nèi)的胃蛋白酶是無活性的。十二指腸的各種蛋白酶活性在早產(chǎn)兒出生時也是降低的，因此只能消化不足80％的蛋白質(zhì)。②新生兒的脂肪消化主要通過舌脂酶和胃脂酶，此二酶主要作用于中鏈甘油三酯（MCT）， 不需膽鹽。而長鏈甘油三酯（LCT）的消化有賴于胰脂酶和膽鹽乳糜微?；?，早產(chǎn)兒胰脂酶的活性較低， 膽酸和膽鹽的水平也是較低，因此早產(chǎn)兒對脂肪的消化吸收能力有限，但這種吸收不良可通過存在于母乳中的脂酶來補救。③新生兒消化碳水化合物的能力也是有限的，因其胰淀粉酶水平相對較低。乳糖酶出現(xiàn)于孕24 周，但直到36 周才達足月兒水平，因此早產(chǎn)兒在功能上可能有輕度乳糖不耐受，但是可以通過結(jié)腸細菌發(fā)酵的途徑來補救。
3. 腸道免疫功能：胃腸道可保護宿主不受外來毒素、病原體和異物的損害，但早產(chǎn)
兒胃酸低、蛋酶活性低、腸粘膜滲透性高、SIgA 水平低和動力障礙等都可損害早產(chǎn)兒腸道的局部防御機制，使其發(fā)生NEC 的危險增加。
二、早產(chǎn)兒對能量及各種營養(yǎng)素的需求
1. 能量需要：健康的足月母乳喂養(yǎng)兒生后頭幾個月僅需85～100kcal/kg·d 即可以
維持生長，而配方乳喂養(yǎng)兒有較高的能量需求（ 100～110kcal/kg· d）， 這是由于脂肪的消化吸收效能較低。早產(chǎn)兒由于較高的靜息能量消耗和較多的大便丟失，以及為了維持宮內(nèi)生長速率（ 10～15g/kg·d），有更高的能量需求（120cal/kg·d） 。
2. 碳水化合物：人乳的碳水化合物主要為乳糖（11g/100kcal）。早產(chǎn)兒母乳的乳糖水平比足月兒母乳低15％，還含有短鍵寡糖。新生兒高度依賴葡萄糖作為腦代謝的能量來源， 足月兒葡萄糖利用速率4～8mg/kg·min，早產(chǎn)兒由于糖元貯存低和糖元異生能力差，比足月兒更易發(fā)生低血糖，因此可能需要較高的葡萄糖輸注（＞12～14mg /kg·min）。但是，高血糖也是早產(chǎn)兒尤其是超低體重兒（ ELBW）的常見問題，盡管葡萄糖和胰島素合用可抑制高血糖的發(fā)生， 然而過高的葡萄糖輸注速率有較高的氧耗和CO2 產(chǎn)生，從而增加了對輔助通氣的需要。而早期輸注氨基酸可減少葡萄糖的產(chǎn)生，增加內(nèi)源性胰島素的分泌，從而減少對外源性胰島素的需要。
3. 脂肪：腸內(nèi)喂養(yǎng)的足月兒每天需脂肪5～6g/kg·d，而腸外營養(yǎng)兒罕見＞
4g/kg·d ， 接受母乳特別是早產(chǎn)兒母親擠出乳的嬰兒，可接受多達7g/kg·d 的脂肪。配方乳中的脂肪是應(yīng)用植物油（如棕櫚油、玉米油和椰子油）作為底物， 不含人乳中所含的長鏈多不飽和脂肪酸（LC-PUFAs），而這是LC-PUFAs 是必需脂肪酸亞油酸LAω-6）和亞麻酸（ LNA，ω-3）延長旁路的代謝產(chǎn)物AA 和DHA， 對細胞膜的結(jié)構(gòu)、神經(jīng)髓鞘化和視覺發(fā)育十分重要，但是早產(chǎn)兒不能合成這些成份，必須來源于人乳。因此歐洲兒科胃腸病營養(yǎng)學(xué)會（ESPGAN）推薦在早產(chǎn)兒配方乳中添加LC－PUFAs，但鑒于對這些脂肪酸的原料（魚油、海藻） 的遠期安全性的擔心，美國兒科學(xué)會（AAP）不推薦在配方乳中添加此類物質(zhì)。
4. 蛋白質(zhì)： 盡管人乳中蛋白質(zhì)的含量低達1.1％，但其氨基酸譜是優(yōu)質(zhì)的。足月母
乳喂養(yǎng)兒接受1.5g/kg·d 蛋白質(zhì)即能維持正常血漿蛋白水平和體內(nèi)蛋白質(zhì)平衡。早產(chǎn)兒母乳的蛋白質(zhì)含量比足月兒母乳高15～20％，AAP 推薦早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)需要量為2.5～5g/kg·d， ESPGAN 推薦2.9g/kg·d。最佳的蛋白質(zhì)和能力攝入比為每g 蛋白質(zhì)需要30kcal熱能，因此早產(chǎn)兒攝入蛋白質(zhì)為3.0～3.5g/kg· d 和熱量20kcal/kg·d 時有最佳的生長和代謝效果。
5. 其他：①早產(chǎn)兒對鈉的需要較高（ 2～4mEg/kg·d），胎齡越小， 需要量越多，
這是由于小早產(chǎn)兒近曲小管對鈉的重吸收功能不成熟所致。②早產(chǎn)兒比足月兒有明顯低的鈣和磷水平，因此需較高的鈣和磷攝入（ 分別為200 和113mg/kg·d）。人乳中Ca、P 含量相對較低（35mg 和15mg/kg·d），因此人乳喂養(yǎng)兒必須補充母乳強化劑才能達到足夠的礦化。③早產(chǎn)兒比足月兒有較低的鐵貯存，盡管人乳比強化鐵的嬰兒配方乳的含鐵量低，但其鐵的生物利用度高，人乳中的50％以上的鐵均能被吸收， 而配方乳中僅為4～12％，因此母乳喂養(yǎng)兒鐵缺乏的發(fā)生率相對較低。④胎齡＜34 周的早產(chǎn)兒中易發(fā)生脂溶性維生素缺乏，特別是ViTA 和E。
三、早產(chǎn)兒及極低體重兒的腸內(nèi)喂養(yǎng)
合理的喂養(yǎng)方法和營養(yǎng)支持是保證早產(chǎn)兒存活質(zhì)量的基礎(chǔ)， 但是臨床醫(yī)生往往根
據(jù)個人的經(jīng)驗喂養(yǎng)新生兒，他們由于對NEC 的恐懼而經(jīng)常采用延遲開奶或限制奶量的方式，從而延遲了胃腸道動力的成熟。盡管腸外營養(yǎng)的開展使許多不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)的新生兒得以存活， 但長期腸外營養(yǎng)也存在不少副作用。因此對VLBW 尤其是ELBW 兒如何恰當?shù)貙嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)成了兒科醫(yī)生爭論的焦點。
1. 開始喂養(yǎng)的時間： 足月兒可在生后半小時內(nèi)開始口喂，而胎齡＜32～34 周的早
產(chǎn)兒口喂可能有較多的問題。早產(chǎn)兒特別是ELBW 兒由于胃腸功能不成熟，或由于疾
病， 不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)，而需較長期的靜脈營養(yǎng)。但是，動物實驗表明腸內(nèi)營養(yǎng)對腸道結(jié)構(gòu)和功能的成熟十分重要，全靜脈營養(yǎng)的小鼠僅禁食3 天就會出現(xiàn)腸粘膜萎縮和乳糖酶缺乏，因此若在靜脈營養(yǎng)的同時早期加用腸內(nèi)微量喂養(yǎng)（Minimalenteral Nutrition,MEN） ，有助于促進胃腸運動的成熟和提高對喂養(yǎng)的耐受性。我們曾對機械通氣的早產(chǎn)兒進行早期微量喂養(yǎng)（＞1000g，1ml/kg·h；＜1000g，0.5ml/kg·h，胃管持續(xù)滴注或每h 推注一次） ，也顯示早期MEN 提高了胃排空率，縮短了達到全量腸內(nèi)營養(yǎng)的時間和拔除胃管的時間。早期MEN 可通過腸道神經(jīng)系統(tǒng)接受來自腸粘膜細胞受體的信息，刺激腸道神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，和刺激腸道激素的釋放來促進腸道動力的成熟， 因此進行早期MEN 不是利用它的營養(yǎng)作用，更是利用它的生物學(xué)作用。
2. 喂養(yǎng)的方法：經(jīng)口喂養(yǎng)是最好的營養(yǎng)途徑， 但對于吸吮、吞咽不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒，
則需要胃管喂養(yǎng)（管飼），常用的方法有間斷喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)二種，前者操作簡便，能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，較快地促進腸道的成熟，但由于在短期內(nèi)注入一定量的奶液可引起胃過度擴張、腦血流波動和低氧血癥，持續(xù)胃管滴注雖可克服上述缺點，然而近年來的臨床隨機對照研究顯示持續(xù)喂養(yǎng)可伴有較多的喂養(yǎng)不耐受、胃潴留和較長的達到全口喂養(yǎng)時間和較慢的生長速率， 因此對于胃腸道相對健康的早產(chǎn)兒，胃管間斷喂養(yǎng)是最好的喂養(yǎng)方法，而對那些不能耐受間斷喂養(yǎng)者可試用持續(xù)滴注喂養(yǎng)。動物實驗顯示長期管飼而缺乏吸吮訓(xùn)練，可出現(xiàn)胃排空延遲和胃腸動力障礙的表現(xiàn)，所謂“非營養(yǎng)性吸吮”（ Non Nutritive Sucking, NNS）就是通過給患兒吸吮安慰奶嘴來刺激口腔感覺神經(jīng)， 促進吸吮反射成熟和胃腸道激素的釋放，促進胃腸道發(fā)育成熟和縮短過度到口喂養(yǎng)時間。管飼也可通過經(jīng)幽門管喂養(yǎng)，然而由于旁開了胃的消化作用，減少了脂肪的吸收和胃腸激素的分泌，目前已不推薦常規(guī)應(yīng)用。
3. 乳類的選擇
(1) 人乳首選，母乳對早產(chǎn)兒無論在免疫、營養(yǎng)和生理方面都更為有利，已知早產(chǎn)
兒母乳比足月兒母乳有較高的蛋白質(zhì)、熱量、鈣和鈉的含量，然而早產(chǎn)兒特別是VLBW
兒，喂以未強化的人乳有緩慢的生長速率和較高的低鈉血癥和代謝性骨病的發(fā)生率， 因此對人乳喂養(yǎng)以VLBW 兒，還需要另外補充母乳強化劑（每100g 可提高熱量10kcal，蛋白質(zhì)0.7g，碳水化合物2～2.7g 和鈣、磷及鈉的攝入）。
(2) 早產(chǎn)兒配方乳：對無法母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，可選擇早產(chǎn)兒配方乳，這是根據(jù)34 周
以下的早產(chǎn)兒生理特點設(shè)計的， 其特點為：①碳水化合物為乳糖和葡萄糖聚合物的混合物，乳糖含量比足月兒配方乳低，而葡萄糖聚合物容易被消化和滲透質(zhì)極低。②蛋白質(zhì)水平比足月兒配方乳高，當攝入達150ml/kg· d 時，可攝入蛋白質(zhì)6g/ kg· d。③早產(chǎn)兒配方乳含有比足月兒配方乳高的MCT。④鈉、鈣、磷和微量元素含量均比足月兒配方乳高，當攝入150ml/kg·d 時可獲鈣225mg/kg· d 和磷10mg/kg·d，超過了宮內(nèi)增長和骨骼礦化速率。
4. 喂養(yǎng)不耐受及促胃腸道動力藥物治療
在新生兒臨床實踐中，往往見到一些早產(chǎn)兒，尤其是VLBW 兒不能耐受喂養(yǎng)，表現(xiàn)為奶量不能完成，或者出現(xiàn)嘔吐、腹脹、加奶困難、鼻飼牛奶時發(fā)現(xiàn)胃潴留等情況，如果不予干預(yù)，可持續(xù)較長時間，影響患兒體格和智能發(fā)育，并需要較長時間的靜脈營養(yǎng)。通過胃腸道測壓技術(shù)證實在喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒中小腸動力活動類型異常，表現(xiàn)為缺乏典型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相MMC 復(fù)合波和成熟的喂養(yǎng)反應(yīng)， 代之以成簇的非推進性的無規(guī)律的收縮。從我們的回顧性分析也發(fā)現(xiàn)出生體重≤1500g、胎齡＜34 周以及有窒息史的新生兒最容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，這與早產(chǎn)兒胃腸道動力不成熟和窒息缺氧致腸粘膜缺血和胃腸道動力紊亂有關(guān)。另外，新生兒胃食管返流也是喂養(yǎng)不耐受的一個常見原因。
對于已經(jīng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒，除改進喂養(yǎng)方法外，還可適當應(yīng)用一些藥物促
進胃腸道動力，常用的藥物有：①西沙比利，是一種5 羥色胺擬似劑，通過間接擬膽堿作用，增加腸神經(jīng)元乙酰膽堿的釋放，促進食管和整個胃腸道動力，因此它可以增加喂養(yǎng)的耐受性。但鑒于有文獻報道西沙比利過量使用引起O－T 間期延長、心律失常，故應(yīng)用時應(yīng)該注意劑量不宜過大（0.8mg/kg·d，分3～4 次，喂奶前15～20 分鐘口服），不要與抑制其代謝的藥物合用（如紅霉素和抗真菌藥等）。②嗎丁啉， 是一種多巴胺受體拮抗劑，可增加食道下端括約肌的壓力， 促進胃的排空。因此對胃食道返流有較好的抗返流作用，劑量0.3mg/kg· 次， 6～8h 一次，于奶前15～20 分鐘口服。由于本藥對血腦屏障滲透性差，精神副作用小。③紅霉素，是一種胃動素擬似劑，體格競爭性地與胃動素受體結(jié)合而發(fā)揮作用。紅霉素對胃腸道動力的作用有明顯的量－效關(guān)系，在低于抗感染的亞治療劑量下（常規(guī)抗菌劑量的10～20％） 可誘發(fā)胃腸道平滑肌收縮，誘導(dǎo)MMC－Ⅲ相復(fù)合波的出現(xiàn)，將腔內(nèi)食物推向小腸和大腸，因此對于喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒可推薦應(yīng)用小劑量紅霉素（3～5mg/kg） 進行干預(yù)治療。
四、早產(chǎn)兒及極低體重兒的腸外營養(yǎng)
1. 腸外營養(yǎng)的指征
(1) 禁忌腸內(nèi)營養(yǎng)者，如各種消化道畸形、NEC。
(2) 機械通氣的呼吸衰竭患兒。
(3) 喂養(yǎng)不耐受或腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡供給不足的早產(chǎn)兒。
2. 腸外營養(yǎng)幾種主要營養(yǎng)素的供給
(1) 熱能：腸外營養(yǎng)的目的為輸送足夠的熱能和蛋白質(zhì)，預(yù)防分解代謝和達到正氮
平衡，要達到此目的需要熱能50kcal/kg· d。機體每增長1g 組織需能量5kcal，因此要達到宮內(nèi)生長速率（ 14g/kg· d），另需熱能70kcal/kg· d。與腸內(nèi)營養(yǎng)兒相比，腸外營養(yǎng)兒糞便中丟失和消耗的熱能較少，因此若能供給適量蛋白質(zhì)，腸外供能80kcal /kg·d 即可維持與宮內(nèi)相似的生長速率和氮質(zhì)增長。然而對于正在迅速生長的早產(chǎn)兒，最終能量攝入應(yīng)為120 kcal/kg·d。
(2) 葡萄糖：葡萄糖是新生兒早期主要的能量底物，也是腦的重要能量來源。由于
早產(chǎn)兒基礎(chǔ)代謝率高和腦/肝重量比較大， 能量需求相對較高。在ELBW 兒中為提供基礎(chǔ)代謝和足夠的腦的能量， 至少需葡萄糖6mg/kg·min，另外每攝入1g 蛋白質(zhì)另需葡萄糖2～3mg/kg·min，但是由于早產(chǎn)兒極易發(fā)生高血糖癥，因此生后早期葡萄糖的供給常常受限。為防止高血糖的發(fā)生，可采取以下措施：①降低葡萄糖的輸注速率直至血糖恢復(fù)正常，或葡萄糖濃度低達不可接受的低張水平。②靜脈輸注氨基酸可減少ELBW 兒的葡萄糖輸注速率。③應(yīng)用外源性胰島素， 既能控制高血糖，又能提高葡萄糖的輸注和利用。但由于增加了乳酸血癥和代謝性酸中毒的發(fā)生，因此胰島素的應(yīng)用不作常規(guī)推薦。新生兒葡萄糖輸注的上限為12～13mg/kg·min， 過量的葡萄糖輸注被轉(zhuǎn)化為脂肪，并增加氧耗和CO2 的產(chǎn)生， 加劇肺部疾病。
(3) 氨基酸：傳統(tǒng)的觀念腸外供給氨基酸常在葡萄糖供能超過50kcal/kg·d 時開始，
但近來的研究證實即使是危重的ELBW 兒，生后第1 天腸外供給氨基酸1～2g/kg·d 也很安全。早期供給氨基酸的擔心是由60 和70 年代的早期研究引起的，當時的靜脈氨基酸的來源是酪蛋白水解產(chǎn)物，質(zhì)量差和利用率低，常引起高氨血癥和代謝性酸中毒。
而現(xiàn)今應(yīng)用的氨基酸是適合于早產(chǎn)兒的腸外營養(yǎng)液，增加了半必須氨基酸牛磺酸、酪氨酸、半胱氨酸，減去了有潛在毒性的苯丙氨酸的甘氨酸，因此可使嬰兒的血漿氨基酸譜類似于同胎齡的母乳喂養(yǎng)兒，有較好的氮貯存、體重增長和明顯低的膽汁淤積。蛋白質(zhì)的最低攝入量1.5～2g/kg·d 即足以避免內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解， ELBW 兒可低達1～1.5g/kg· d，超過此量的蛋白質(zhì)將被貯留。因此1～1.5g/kg·d 作為靜脈營養(yǎng)氨基酸的開始劑量。至于蛋白質(zhì)攝入的高限是根據(jù)宮內(nèi)最后3 個月的氮增長速率（ 24mmol /kg·d ） 來計算的。應(yīng)用現(xiàn)代的氨基酸配方，氮積存率可達輸注量的70％， 因此腸外供給氮32mmol/kg· d（相當于氨基酸3.3g/kg· d）即可達到與宮內(nèi)相似的蛋白質(zhì)增長速率。蛋白質(zhì)代謝和貯存均需能量，ELBW 兒生后早期基礎(chǔ)代謝率為40kcal/kg· d，每貯存1g 蛋白質(zhì)需能量至少10kcal， 因此當氨基酸攝入＞1g/kg· d 時，最小的能量攝入＝基礎(chǔ)代謝率＋10kcal/kg· g 蛋白質(zhì)，亦即當氨基酸攝入2g/kg· d 時所需最小能量為50kcal/kg· g， 3g/kg·d 時需能量60kcal/kg· d。
(4)脂肪：乳類脂肪是足月兒主要的能量來源， 但是小早產(chǎn)兒對于脂肪的供給特別
脆弱， 這是因為ELBW 兒脂肪代謝功能不成熟，和許多伴隨疾病可抑制脂肪的清除（如感染、外科手術(shù)、營養(yǎng)不良等）。因此ELBW 兒靜脈脂肪的耐受能力是受限的。新生兒早期輸注脂肪的目的是為了預(yù)防必須脂肪酸（ EFA）缺乏， 和如果其他能量底物攝入不足時提供能量，低達0.5～1g/kg 的靜脈脂肪即可預(yù)防EFA 缺乏。至于ELBW 兒靜脈脂肪攝入的高限，由于ELBW 兒脂酶活性低而不能清除血漿中的脂質(zhì)和理論上脂肪攝入的潛在毒性，因此其最大的靜脈脂肪攝入能力有限（3～4g/kg·d）。在不成熟的早產(chǎn)兒中供給脂肪乳劑時需要仔細監(jiān)測血漿甘油三酯水平。脂肪應(yīng)用的潛在毒性包括脂肪不耐受、游離脂肪酸增高和與膽紅素競爭白蛋白、肺功能損害、和增加慢性肺病的發(fā)生等。
目前可得的脂肪乳劑有10％和20％濃度兩種，10％脂肪乳劑磷脂含量較高，阻止了甘油三酯的清除，易引起較高的血膽固醇水平。肉堿（Carnitine）為LCT 氧化所需，但早產(chǎn)兒肉堿儲備低和生物合成能力有限，因此推薦應(yīng)用含MCT 和脂肪乳劑， MCT 不需依賴肉堿介導(dǎo)氧化和較少與膽紅素競爭白蛋白。
3. ELBW 兒腸外營養(yǎng)方案
(1) 第1 天液體量60～70ml/kg·d,然后每天↑15ml/kg,直至最大160～180mlkg·
d。
(2) 生理性體重丟失目標：總體重的10％。
(3) 生后第1 天開始靜脈氨基酸1g/kg· d，然后每天↑0.5g/kg，直至3g/kg·d。
(4) 靜脈脂肪開始于生后第2 天， 1g/kgd， 然后每天↑0.5g/kg.d,直至3g/kg·d，
維持血甘油三酯水平正常。
(5) 總能量開始27kcal/kg，然后每天↑10kcal/kg， 直至100kcal/kg· d。
各種TPN 組成均應(yīng)避光，以防接觸紫外線、光療和環(huán)境溫度↑時分解成有潛在
毒性的產(chǎn)物。
(7) 腸內(nèi)微量喂養(yǎng)應(yīng)開始于生后第1 天，并根據(jù)耐受情況逐漸增加。
