消化系統(tǒng)疾病用藥
第一節(jié) 抗酸劑與抑酸劑
第一亞類 抗酸劑
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
胃壁細胞上有三種受體，即組胺H2受體、乙酰膽堿受體和胃泌素受體。這些受體接受相應(yīng)的刺激后，激活細胞內(nèi)H＋，K＋－ATP酶（即質(zhì)子泵），導致胃酸分泌增加，誘發(fā)消化性潰瘍、胃食管反流病等酸相關(guān)疾病的主要因素。
第一亞類 抗酸劑：碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂 直接中和胃酸
第二亞類 抑酸劑：雷尼替丁、法莫替丁 阻斷組胺H2受體
第三亞類 抑酸劑：奧美拉唑、泮托拉唑 質(zhì)子泵抑制劑
抑酸劑：哌侖西平 阻斷M受體
1.吸收性抗酸劑：碳酸氫鈉?？梢?strong>堿化血液，堿化尿液。
2.非吸收性抗酸劑：含難吸收的陽離子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃腸道吸收，包括鋁、鎂制劑，如鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂。
（1）碳酸鈣：較碳酸氫鈉強而持久。
（2）氫氧化鎂：抗酸作用強，起效快。鎂有導瀉作用。
（3）氫氧化鋁：★①中和胃酸，不抑酸，迅速緩解胃酸過多癥。②對酸作用強，起效慢作用持久。具有收斂止血作用。③常與三硅酸鎂組成復方制劑，具有中和胃酸，保護潰瘍面，局部止血，解除胃痙攣作用?？芍卤忝?。不是治療消化性潰瘍的首選藥。
（4）鋁碳酸鎂：胃中可迅速轉(zhuǎn)化為氫氧化鋁和氫氧化鎂，因而可發(fā)揮快速、持久的抗酸作用，且有平衡腸動力作用。
（二）典型不良反應(yīng)
1.碳酸氫鈉、碳酸鈣：釋放二氧化碳可致呃逆、腹脹和噯氣，反跳性胃酸分泌增加。
2.氫氧化鎂：產(chǎn)生氯化鎂，引起腹瀉；腎功能不良者可引起血鎂過高。
3.鋁、鈣劑：便秘。
4.鋁碳酸鎂對胃排空和小腸功能影響很小，不易導致便秘或腹瀉不良反應(yīng)。
5.氫氧化鋁：鋁離子可松弛胃平滑肌，引起胃排空延遲和便秘，可被鎂離子對抗，鋁碳酸鎂。闌尾炎、急腹癥、嬰幼兒禁止使用。
（三）藥物相互作用
1.鋁劑（氫氧化鋁）、鎂劑（氫氧化鎂）與阿奇霉素、喹諾酮、異煙肼、地高辛、四環(huán)素和H2受體阻斷劑合用使后者吸收減少。
2.碳酸鈣與噻嗪類利尿劑合用，可增加腎小管對鈣的重吸收，易發(fā)生高鈣血癥。
二、用藥監(jiān)護
（一）盡可能增強抗酸劑的作用
1.盡量使用復方制劑，以增加抗酸效果。
2.最佳服用時間：胃不適癥狀出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)時，如兩餐之間和睡眠前。
3.液體和膠體抗酸劑比片劑效果好，片劑抗酸劑適宜嚼碎服用。
4.增加日服藥次數(shù)，一日4次或更多。
（二）注意規(guī)避用藥禁忌證
1.腎衰竭者長期使用氫氧化鋁可引起骨軟、癡呆和貧血。
2.闌尾炎等急腹癥患者服用氫氧化鋁可加重病情。
第二亞類 抑酸劑——組胺H2受體阻斷劑
可逆性競爭抑制壁細胞基底膜上的H2受體，顯著抑制胃酸分泌。如：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁乙酸酯等。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點★
選擇性阻斷H2受體→抑制組胺→抑制胃酸→促進潰瘍的愈合。
抑制胃酸分泌（強度不如PPI），尤其能抑制夜間基礎(chǔ)胃酸分泌。最佳服藥時間為睡前給藥，用于胃及十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流病、消化性潰瘍并發(fā)出血，防治應(yīng)激性潰瘍。
1.西咪替?。嚎诜樟己?，存在首關(guān)效應(yīng)，停藥容易復發(fā)，抗雄激素作用，餐后用藥較餐前效果好。
2.雷尼替?。阂炙釓娪谖鬟涮娑?，治療量不改變催乳素和雄激素的濃度。
（1）主要用于消化性潰瘍的治療，吻合口潰瘍、應(yīng)激性潰瘍。
（2）胃食管反流病。
（3）卓－艾綜合征。
（4）上消化道出血。
3.法莫替?。?strong>抑酸比西咪替丁強20倍，比雷尼替丁強7.5倍，副作用較西咪替丁小，無抗雄激素副作用。
抑酸作用比較：法莫替?。纠啄崽娑。疚鬟涮娑?/u>
（二）典型不良反應(yīng)
1.常見：頭暈、嗜睡。
2.偶見：血漿泌乳素升高，男性乳房女性化、女性泌乳、陰莖勃起障礙。
3.少見：定向力障礙及精神異常。
4.長期用藥：胃內(nèi)細菌繁殖，誘發(fā)感染。
5.突然停藥：可能引起胃酸分泌反跳性增加，如慢性消化性潰瘍、穿孔。
（三）禁忌證
1.可以透過胎盤和乳汁，妊娠哺乳期女性禁用。
2.急性胰腺炎者禁用西咪替丁。
3.8歲以下兒童、苯丙酮尿癥者、急性間歇性血卟啉病患者禁用雷尼替丁。
（四）藥物相互作用
西咪替丁屬于肝藥酶抑制劑。
1.減慢環(huán)孢素、茶堿、阿司匹林、華法林、利多卡因等藥物的消除速度，血藥濃度升高。
2.使苯妥英鈉，磺酰脲（格列齊特）血藥濃度升高，要檢測苯妥英鈉的血藥濃度和血糖濃度。
3.與氨基糖苷類合用協(xié)同神經(jīng)－肌肉阻斷作用，可能出現(xiàn)呼吸抑制或者呼吸停止。用氯化鈣對抗。
二、用藥監(jiān)護
餐后服用比餐前效果為佳（對比：PPI餐前），因為餐后胃排空延遲，有更多的緩沖作用；鑒于相同的原因，不宜與促胃腸動力藥聯(lián)合應(yīng)用。
司機和高空作業(yè)者應(yīng)避免服用，幻覺、定向力障礙。
第三亞類 抑酸劑——質(zhì)子泵抑制劑
奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。
抑制胃酸分泌和防治消化性潰瘍的最有效藥物。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
與H＋，K＋－ATP酶（又稱質(zhì)子泵）結(jié)合形成復合物，抑制H＋，K＋－ATP酶的活性，從而抑制胃酸生成的終末環(huán)節(jié)。并可與抗菌藥物、鉍劑聯(lián)合用于幽門螺桿菌（Hp）感染的根除治療（四聯(lián)療法），表現(xiàn)出較高的選擇性、專一性、不可逆性和持久性。
埃索美拉唑：奧美拉唑的異構(gòu)體，優(yōu)于奧美拉唑。
蘭索拉唑：屬于第二代PPI。在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，口服制劑通常做成腸溶制劑。
泮托拉唑：屬于第三代PPI。不受食物和其他抗菌藥影響，對胃壁細胞的選擇性更專一。
雷貝拉唑：抑制胃酸分泌作用更快速、更強大。高效、速效、安全?？褂拈T螺桿菌活性高。
（二）藥物相互作用
抗血小板藥氯吡格雷可能引發(fā)胃灼熱和胃潰瘍，同時使用質(zhì)子泵抑制劑以防止或減輕相關(guān)癥狀。
質(zhì)子泵抑制劑會影響氯吡格雷的療效
1.奧美拉唑、蘭索拉唑會明顯降低氯吡格雷的療效。（可競爭肝藥酶CYP2C19，CYP2C19而影響氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物）
2.泮托拉唑或雷貝拉唑?qū)β冗粮窭椎寞熜в绊懭酢?/p>
二、用藥監(jiān)護
（一）提高質(zhì)子泵的穩(wěn)定性
1.常須制成腸溶制劑，至小腸內(nèi)溶解再吸收，以規(guī)避酸性的破壞作用。注射液僅用氯化鈉注射液或?qū)Ｓ萌軇┤芙狻?/p>
2.服用時應(yīng)以整片（粒）吞服，不得咀嚼和壓碎（鋁碳酸鎂是嚼碎），并至少在餐前1h服用。
（二）關(guān)注骨折和低鎂血癥的風險
1.長期和較高劑量使用可使骨折風險升高，老年患者風險更高。
2.使用3個月以上會有低鎂血癥的風險。低鎂血癥嚴重時表現(xiàn)為疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常。
三、主要藥品
奧美拉唑
適應(yīng)證
1.治療其他藥物無效的消化性潰瘍。
2.對反流性食管炎效果優(yōu)于雷尼替丁。
3.治療卓—艾綜合征，可明顯改善癥狀。
4.聯(lián)合抗菌藥根治HP。
5.消化性潰瘍急性出血。
6.急性胃黏膜病變出血。
小結(jié)抗酸藥，抑酸藥，治療胃病顯功效。
中和胃酸護黏膜，鋁碳酸鎂做代表。
抗酸止血治潰瘍，抑酸治胃效果好。
質(zhì)子泵作用被抑制，H2受體斷通道。
胃酸減少時效長，腸溶制劑莫掰嚼。
注射用藥戒酸性，溶藥鹽水或專藥。
用藥注意低血鎂，骨質(zhì)疏松是副效。
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