李寧 張中，戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（原306醫(yī)院），心血管內(nèi)科
醫(yī)學(xué)科普中心 劉燕/崔彥 編輯
高脂血癥的定義及分類
血脂異常俗稱高脂血癥，通常指血清中膽固醇和（或）甘油三酯水平升高。高脂血癥包括高膽固醇血癥（TC ≥ 5.2 mmol/L）、高甘油三酯血癥（TG ≥1.7 mmol/L）、低高密度脂蛋白血癥（高密底脂蛋白 HDL-C <1.0 mmol/L）和混合型高脂血癥四種類型。
高脂血癥的危害
高脂血癥是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，長期高脂血癥者可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。
心血管疾?。–VD）是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康最主要的慢性非傳染性疾病。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）為主的心血管疾病是我國城鄉(xiāng)居民第一位死因，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。
高脂血癥飲食及生活方式干預(yù)
降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大。關(guān)于ASCVD預(yù)防中的膳食推薦，較為一致的認(rèn)識(shí)是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類攝入。
控制能量攝入，每周5~7次體育鍛煉或身體活動(dòng)，每次30分鐘中等及以上強(qiáng)度身體活動(dòng)，包括快走、跑步、游泳、爬山和球類運(yùn)動(dòng)，每天鍛煉至少消耗200 kcal。對于有心臟基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉。
食物多樣化，食物每天不少于12種，每周不少于25種，碳水化合物攝入量應(yīng)占總能量的50%~60%，每日膳食中包括25~40 g膳食纖維，蔬菜每日攝入500 g，深色蔬菜占比一半以上，水果每日攝入200~350 g；每日攝入25 g大豆蛋白，可降低心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。
每日限鹽5 g，糖的攝入占總能量的10%。戒煙并有效避免二手煙；飲酒可使甘油三酯水平進(jìn)一步升高，因此應(yīng)限制飲酒。
降脂藥物的分類
臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。但根據(jù)其主要作用分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低甘油三酯的藥物。降膽固醇藥物包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9 抑制劑（依洛尤單抗和阿利西尤單抗）、普羅布考、膽酸螯合劑及其他降脂藥(脂必泰、多廿烷醇)等。降甘油三酯藥物包括貝特類藥物、高純度 ω-3 脂肪酸、煙酸類藥物等。
降脂的誤區(qū)
（1）血脂控制在正常范圍參考以內(nèi)就可以了。很多高脂血癥患者都有這樣的誤區(qū)，降脂治療后指標(biāo)正常就可以了。其實(shí)不然，降脂目標(biāo)“因人而異”，不是降脂參考范圍以內(nèi)就可以了，建議進(jìn)行降脂治療藥物的患者定期門診隨診，給您“量身定制”降脂治療方案。
為有效降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)，不同等級風(fēng)險(xiǎn)的人群降脂目標(biāo)不同。
（2）只吃藥，不監(jiān)測。降脂治療中的監(jiān)測目，一是觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值，二是了解藥物的潛在不良反應(yīng)。
對采取飲食控制等非藥物治療者，開始的3~6個(gè)月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)值，則繼續(xù)非藥物治療，但仍需每6個(gè)月至1年復(fù)查1次，長期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。
首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4~6周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶（Ccreatine Kinase，CK)。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個(gè)月復(fù)查1次。如治療1~3個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，需及時(shí)調(diào)整降脂藥物劑量或種類或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療4-6周內(nèi)復(fù)查。治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長期堅(jiān)持，才能有更佳的臨床獲益。
（3）怕傷肝腎，不敢服用。肝腎代謝是大部分藥物最基本的代謝途徑，服用藥物后肝腎損害在所難免。有研究結(jié)果顯示他汀類藥物對腎功能無不良反應(yīng)。他汀導(dǎo)致的肝酶異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。服用他汀類藥物期間一旦出現(xiàn)肝酶異常，首先需查明并糾正引起肝酶異常的其他原因，如考慮確由他汀類藥物引起的肝酶異常，臨床處理中需采取個(gè)體化原則。
血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和/或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)正常值上限ULN ≥ 3倍及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)酌情減量或停藥。
轉(zhuǎn)氨酶升高在3×ULN以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，也可換用另外一種代謝途徑的他汀類藥物，部分患者經(jīng)此處理轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。
（4）出現(xiàn)肌肉酸痛，不以為然。當(dāng)服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適和/或無力伴或不伴CK升高，均需首先查明并糾正導(dǎo)致上述情形的其他原因，如臨床考慮確為他汀類藥物相關(guān)肌肉癥狀，且連續(xù)檢測CK呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀類藥物劑量或停藥，并定期監(jiān)測癥狀及CK水平。
當(dāng) CK < 4×ULN，如沒有癥狀可考慮繼續(xù)他汀類藥物治療并密切監(jiān)測；如伴有癥狀，則停用他汀類藥物監(jiān)測癥狀和CK水平，待癥狀消失且CK恢復(fù)正常后可考慮重啟他汀類藥物，建議換用另外一種代謝途徑的他汀類藥物。
當(dāng)CK>4×ULN，建議停用他汀類藥物，并密切監(jiān)測癥狀及CK水平；如 CK > 10×ULN，則需警惕橫紋肌溶解可能，需檢測有無血紅蛋白尿及腎功能損傷，并立即停用他汀類藥物并給予水化治療，連續(xù)監(jiān)測CK至正常水平。
（5）怕得糖尿病，不敢長期服用。長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，屬他汀類效應(yīng)。使用高強(qiáng)度他汀類藥物時(shí)，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物（9% vs. 12%)。他汀類藥物對 ASCVD 的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類藥物治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物。
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