一～四：定義/病因及發(fā)病機(jī)制/臨床表現(xiàn)/診斷（見上篇）
五：治療：
尚無特效藥能治愈或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，只能減輕癥狀和延緩病情發(fā)展，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)治療，治療以對(duì)癥支持為主。
（一）：藥物對(duì)癥治療：
1：改善認(rèn)知功能:
①膽堿酯酶抑制劑(ChEIs)：增加突觸間隙乙酰膽堿含量，加強(qiáng)突觸傳遞，治療輕中度AD一線藥物，包括卡巴拉汀、多奈哌齊、加蘭他敏、石杉?jí)A甲，前三種對(duì)輕中度改善認(rèn)知功能、總體印象和日常生活能力療效確切。多項(xiàng)研究顯示多奈哌齊、卡巴拉汀對(duì)中重度AD也有效。盡早使用效果更好，對(duì)輕度效果優(yōu)于中度，可延緩認(rèn)知障礙衰退進(jìn)程，且與療程呈正比。此外ChEIs對(duì)精神癥狀也有改善作用，多奈哌齊、卡巴拉汀對(duì)輕中度、中重度AD的早期精神行為異常治療有效。一項(xiàng)研究提示卡巴拉汀改善中重度AD精神癥狀效果較多奈哌齊好，而多奈哌齊耐受性較卡巴拉汀好。不良反應(yīng)包括：腹瀉、惡心、嘔吐、食欲下降和眩暈等。多奈哌齊以腹瀉常見?？ò屠I吐常見，少見眩暈。加蘭他敏常見食欲下降，少見眩暈。ChEIs有明顯量效關(guān)系，劑量增高療效增加，但易不良反應(yīng)。薈萃分析發(fā)現(xiàn)輕中度A者10 mg/d多奈哌齊治療效果顯著優(yōu)于5 mg/d。另研究提示多奈哌齊23 mg/d組可改善較重AD者整體認(rèn)知狀況，尤其對(duì)語言和視空間功能改善明顯，但惡心、嘔吐、眩暈等相關(guān)不良事件略高于10 mg組。卡巴拉汀透皮貼劑和多奈哌齊口崩片改變了給藥途徑，增加了AD患者服藥依從性，不同程度上降低藥物不良反應(yīng)。10 cm2的卡巴拉汀透皮貼劑(又名：利斯的明)與12 mg的膠囊基本等效但胃腸反應(yīng)較小，輕中度和重度AD作為卡巴拉汀透皮貼劑治療的適應(yīng)證已獲得FDA批準(zhǔn)?？ò屠≠N劑療效也存在劑量依賴性，15 cm2貼劑治療AD患者48周，患者工具性日常生活能力改善效果優(yōu)于10 cm2劑量組，同時(shí)也有很好的耐受性。另研究顯示重度AD者15 cm2卡巴拉汀貼劑對(duì)認(rèn)知功能改善效果優(yōu)于5 cm2。現(xiàn)有四種ChEIs因作用機(jī)制和藥物活性的差異，支持ChEIs藥物間轉(zhuǎn)換治療，如使用一種藥物治療無效或因不良反應(yīng)不能耐受時(shí)，換用其他ChEIs，仍可能獲得一定療效[38](Ⅰ級(jí)證據(jù))，已有臨床研究報(bào)道多奈哌齊治療無效或不能耐受不良反應(yīng)停藥的患者，換用卡巴拉汀繼續(xù)治療仍有效。加蘭他敏無效換用卡巴拉汀治療，仍可獲得療效。
②興奮性氨基酸受體拮抗劑：
為另一類一線藥物。鹽酸美金剛是第一個(gè)用于中重度癡呆治療藥，美金剛能夠拮抗N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體，具有調(diào)節(jié)谷氨酸?活性的作用；標(biāo)準(zhǔn)劑量美金剛(20 mg/d)治療中重度AD可改善認(rèn)知功能、日常生活能力、全面能力及精神行為癥狀。選擇性改善一些關(guān)鍵認(rèn)知域障礙如：記憶、定向力（指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，前者為對(duì)周圍環(huán)境定向力，后者為對(duì)自我定向力）、語言、視空間能力、精神行為障礙。研究顯示美金剛(10～20 mg/d)24周可顯著減緩AD患者從中度向重度的進(jìn)程，有效防治全面功能和認(rèn)知功能的衰退。對(duì)中重度AD患者妄想、激越等精神行為異常有一定治療作用，顯著改善行為障礙，使患者發(fā)生激越風(fēng)險(xiǎn)降低：使用美金剛后抗精神類藥物使用量顯著降低；相比ChEIs可顯著穩(wěn)定抗精神類藥物的處方量；美金剛可作為激越與焦慮的一線治療藥物。不同程度AD患者對(duì)美金剛治療均有較好耐受性。少數(shù)出現(xiàn)惡心、腹瀉、眩暈、激越的不良反應(yīng)。美金剛與ChEIs作用機(jī)制不同，兩者在治療中可聯(lián)合應(yīng)用：治療中重度AD有效改善認(rèn)知及日常生活能力，且與單獨(dú)使用ChEI相比，并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。相比ChEI單藥治療，美金剛聯(lián)合ChEI治療可延緩中重度AD患者的認(rèn)知與功能降低，降低入住養(yǎng)老院的風(fēng)險(xiǎn)，這些獲益隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。聯(lián)合治療可降低顯著臨床惡化的發(fā)生率，同時(shí)具有良好的安全性與耐受性。相比美金剛單藥治療，美金剛聯(lián)合多奈哌齊可抑制中重度AD患者前額葉區(qū)的腦血流量下降，改善患者的總體認(rèn)知功能與癡呆精神和行為癥狀，從而降低看護(hù)者的護(hù)理負(fù)擔(dān)。明確診斷的中重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療，對(duì)出現(xiàn)明顯精神行為癥狀的重度AD患者，尤其推薦ChEIs與美金剛聯(lián)合使用。
③中藥及其他治療藥物：
中藥：研究認(rèn)為銀杏葉提取物(EGb 761)對(duì)AD、多發(fā)梗死性癡呆和輕度認(rèn)知障礙(MCI)治療有效，可改善認(rèn)知功能、日常生活能力及癡呆相關(guān)癥狀，對(duì)緩解淡漠、焦慮、易激惹、抑郁、譫妄等精神癥狀有效，可延緩病程；此外還有其他散在中藥防治AD報(bào)道。仍都需前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。
其它藥物：研究顯示具有神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)修復(fù)劑腦蛋白水解物的對(duì)輕中度AD患者認(rèn)知功能和總體臨床印象有顯著改善。具有神經(jīng)保護(hù)的代謝增強(qiáng)劑奧拉西坦對(duì)于延緩老年人腦功能衰退和提高信息處理能力有效。薈萃分析提示沒有充足的證據(jù)證實(shí)吡拉西坦對(duì)AD有效。
研究中曾認(rèn)為抗氧化劑維生素E可以延遲AD患者發(fā)病的進(jìn)程，但結(jié)論尚待探討。與抗氧化劑相似非甾體類抗炎藥降低AD發(fā)病危險(xiǎn)的研究結(jié)果也存在爭(zhēng)議。廣泛使用的尼麥角林、尼莫地平、司來吉蘭等藥沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)上述藥物對(duì)改善AD臨床癥狀有效，但作為ChEIs、興奮性氨基酸受體拮抗劑的協(xié)同輔助用藥治療AD可能有益。
推薦：與患者交代治療益處和可能風(fēng)險(xiǎn)后，可適當(dāng)選用銀杏葉、腦蛋白水解物、奧拉西坦或吡拉西坦等作為AD患者的協(xié)同輔助治療藥物。
2：控制精神癥狀：
許多在疾病某一階段出現(xiàn)精神癥狀，如幻覺、妄想?、抑郁?、焦慮、激越、睡眠紊亂等，可予抗抑郁藥物和抗精神病藥物，前者常用選擇性5-HT再攝取抑制劑，如氟西汀?、帕羅西汀?、西酞普蘭、舍曲林?等，后者常用不典型抗精神病藥，如利培酮?、奧氮平?、喹硫平?等。使用原則是：低劑量起始/緩慢增量/盡量使用最小有效劑量/治療個(gè)體化/注意藥物間的相互作用。
3：其它并發(fā)癥的支持治療：
阿爾茨海默病病程約為5~10年，少數(shù)超過10年，重度常多因營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染?、泌尿系感染?及壓瘡?等并發(fā)癥而死亡，故應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥給予加強(qiáng)支持和對(duì)癥治療。
（二）：非藥物治療措施：
1：處于阿爾茨海默病癡呆?前階段者：
宜飲食調(diào)整（地中海飲食）、體力鍛煉、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合起來延緩認(rèn)知功能下降。
地中海飲食：南歐地中海周邊各國(guó)以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主飲食風(fēng)格，可減少患心臟病/保護(hù)腦血管免受損傷，降低罹患心臟病、中風(fēng)、認(rèn)知障礙如阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)。飲食結(jié)構(gòu)：① 以種類豐富植物食品為基礎(chǔ)，包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷雜糧、豆類、堅(jiān)果、種子。②食物加工盡量簡(jiǎn)單（選用當(dāng)?shù)貞?yīng)季新鮮蔬果）避免微量元素和抗氧化成分損失。③烹飪時(shí)用植物油（含不飽和脂肪酸）代替動(dòng)物油（含飽和脂肪酸）以及各種人造黃油，尤其提倡橄欖油；脂肪占膳食總能量最多35%，飽和脂肪酸只占不到7%~8%；④適量吃一些奶酪、酸奶類乳制品，最好選低脂或脫脂的；⑤每周吃兩次魚或禽類食品（魚類營(yíng)養(yǎng)更好）；⑥一周吃不多于7個(gè)雞蛋，包括各種烹飪方式（也有建議不多于4個(gè)）；⑦用新鮮水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕點(diǎn)類食品；⑧每月最多吃幾次紅肉，總量不超過7到9兩(340到450克)，且盡量選瘦肉；⑨適量飲用紅酒，最好餐時(shí)飲，避免空腹。男性每天不超兩杯，女性不超一杯。⑩除平衡膳食結(jié)構(gòu)外，地中海式飲食還強(qiáng)調(diào)適量原則，健康生活方式，樂觀生活態(tài)度，每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。
2：癡呆患者日常生活管理和家庭照料：
①日常生活管理：健康的生活方式可以促進(jìn)整體健康，并可能在維持認(rèn)知健康方面發(fā)揮作用。鍛煉：定期鍛煉是治療計(jì)劃的重要組成部分。每天散步等活動(dòng)有助于改善情緒，保持關(guān)節(jié)、肌肉和心臟的健康。運(yùn)動(dòng)還能促進(jìn)睡眠，防止便秘??；加邪柎暮Ｄ〉娜巳绻呗酚欣щy，仍然可以使用固定自行車或參加與椅子相關(guān)的一些運(yùn)動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)：患有老年癡呆癥的人可能會(huì)忘記吃飯及喝水，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良?、脫水?和便秘。家屬應(yīng)提醒并幫助患者按時(shí)進(jìn)食。社交活動(dòng)：經(jīng)常進(jìn)行社交活動(dòng)可以幫助患者保留某些能力。做一些有意義和令人愉快的事情對(duì)阿爾茨海默病患者的整體健康很重要，比如聽音樂、跳舞、讀書或聽書、園藝、做工藝品、或參與老年人護(hù)理中心的社交活動(dòng)等。其他慢性病?的管理和治療：控制高血壓?、高血脂?、糖尿病?等慢性病。
②家庭照料：
由于阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能減退，影響正常工作和生活，使生活環(huán)境適應(yīng)患者的需要是任何治療計(jì)劃的重要組成部分，創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的環(huán)境。把鑰匙、錢包、手機(jī)和其他貴重物品放在家里的同一個(gè)地方，日常約會(huì)盡可能在同一時(shí)間進(jìn)行，方便患者記憶。把藥物放在安全的地方，并使用每日清單來記錄劑量。在家里使用日歷或白板來記錄每天的日程安排，養(yǎng)成檢查完成項(xiàng)目的習(xí)慣。確?；颊邤y帶身份證明或佩戴醫(yī)療警示手鐲，攜帶有定位功能的手機(jī)，并在電話里輸入重要的電話號(hào)碼，以便尋找走失的患者。確保患者鞋子舒適，在樓梯和浴室安裝堅(jiān)固的扶手，清理多余的家具、雜物和地毯，以防摔倒或磕碰。減少鏡子的數(shù)量，阿爾茨海默病患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)鏡子里的圖像令人困惑或恐懼。平靜穩(wěn)定的家庭環(huán)境有助于減少行為問題。新環(huán)境、噪音、一大群人、被催促或被要求做復(fù)雜的任務(wù)都會(huì)導(dǎo)致焦慮?；加邪柎暮Ｄ〉娜藭?huì)經(jīng)歷多種情緒——困惑、沮喪、憤怒、恐懼、不確定、悲傷和抑郁?。家屬要耐心傾聽，為患者提供情感支持，讓患者放心，并盡量幫助患者保持尊嚴(yán)。關(guān)注照料者：阿爾茨海默病患者往往會(huì)表現(xiàn)出憤怒、內(nèi)疚、壓力、沮喪、擔(dān)心、悲傷以及社會(huì)孤立感等負(fù)面情緒，長(zhǎng)期照顧患者可能會(huì)影響照料者的心理健康，因此照料者也應(yīng)保持健康的生活方式，注意休息，保持平和的心態(tài)，避免焦慮，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生的幫助。
豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科（李雪峰）2022年11月2日
聯(lián)系客服
